La imatge motora en rehabilitació
9 de maig de 2015 UVic La imatge motora en rehabilitació
El método Perfetti aplicado a la logopedia
27 de noviembre 2009 Universitad de Manresa, Facultad de logopedia.
5 de marzo de 2010 Hospital de la Vall d’Hebron
Premisas:
-Primera vez que se presenta en España la perspectiva rehabilitadora de Carlo Perfetti aplicada a la logopedia
- Se refiere sólo al lenguaje oral
- Aunque Perfetti lo aplicó al paciente afásico, se puede prestar atención a la teoría básica que sirve para construir ejercicios en cualquier área del comportamiento: por tanto los que trabajan con niños podrán adaptar el concepto a las patologías que acostumbran tratar.
En esta charla no hablaré de los cuadros afásicos, ni abordaré todos los problemas del paciente afásico, sino que intentaré dar a conocer una manera de actuar en rehabilitación que da importancia a los procesos cognitivos activados por el paciente y a la manera en que éste los activa. Considera la recuperación del lenguaje como un aprendizaje y se interesa de cómo aprende el paciente un lenguaje, de cómo aprende una lengua un sujeto normal. Es una visión que hace énfasis en el aprendizaje, en cómo se activan los procesos cognitivos para aprender, para aprender a hablar o para aprender a moverse tras una lesión cerebral.
Considera el lenguaje como un comportamiento humano, como una acción con objetivo dirigida a modificar el cerebro del interlocutor (como para el movimiento éste era una acción con objetivo dirigida a modificar el ambiente…
Este modo de trabajar se ha aplicado con éxito en la recuperación de las alteraciones sensitivomotoras especialmente hemiplejia, TCE, parálisis facial, afectación cerebelosa, etc.
Según esta visión la terapia del lenguaje se concibe como un juego de acción comunicativo entre enfermo y terapeuta. Vamos a ver cómo hemos llegado hasta aquí.
El terapeuta pone al paciente en un determinado contexto adecuadamente programado y produce secuencias lingüísticas activando reglas gracias a las cuales el afásico a su vez activará ciertas reglas en función de comunicación. (Ejemplo: foto o mejor vídeo paciente con atril: conocimientos comunes).
¿Cómo hemos llegado hasta aquí?
La recuperación del paciente afásico depende de dos factores: los procesos de aprendizaje de una lengua y de la teoría del lenguaje que tomemos de referencia para fundamentar nuestra actuación en logopedia.
Durante el siglo pasado y en los años 80 todavía la logopedia no tenía una teoría propia acerca de la recuperación del lenguaje; tenía diferentes tipos de intervención y diversas teorías del lenguaje aportadas por los neurólogos, los neuropsicólogos, los lingüistas o los afasiólogos. Quiero decir que el logopeda no tiene una teoría propia (conjunto de conocimientos) que le sirva de guía para construir los ejercicios para el paciente afásico. Cuando digo una teoría propia me refiero a una teoría desde la perspectiva rehabilitadora capaz de explicar el lenguaje en situación normal y patológica.
El logopeda como el fisioterapeuta sigue teorías desligadas del concepto de rehabilitación, sigue teorías hechas con otros propósitos. Por ejemplo: la división en cuadros afásicos nace de la necesidad del neurólogo del siglo XIX de localizar el área de la lesión (Broca, Wernike…), los modernos estudios sobre afásicos los hacen los afasiólogos preferentemente lingüistas o neuropsicólogos cognitivos con el propósito de construir y corroborar nuevos modelos cognitivos del lenguaje, los lingüistas formales estudian el lenguaje como un objeto independiente de la realidad del sujeto que lo genera.
Carlo Perfetti en los años 80 nos invitó a considerar el lenguaje como un comportamiento lingüístico, como un comportamiento humano.
Si cambiando paradigma, pasando de una visión heredada de la psicología comportamentista a una cognitivista, hemos podido encontrar solución a problemas motores importantes (mano, apraxia, etc), también es lícito formular la hipótesis según la cual la atención del logopeda deba dirigirse hacia el comportamiento lingüístico del paciente y por tanto a los estudios acerca del comportamiento humano.
Es lícito pensar que los conocimientos lingüísticos aportados por neurólogos, neuropsicólogos, lingüistas no arrojan luz sobre una visión rehabilitadora del lenguaje, sólo explican aspectos parciales del lenguaje, probablemente no pertinentes o no suficientes para el proceso rehabilitador que no olvidemos es un proceso de aprendizaje en condición patológica (y que la recuperación de los déficits del afásico depende de los procesos cognitivos que se activen y de cómo se activen).: Teoría NC.
Resumiendo: Movimiento como comportamiento humano. Lenguaje como comportamiento lingüístico. Movimiento como acción. Lenguaje como acción.
Una teoría del lenguaje para quien rehabilita debe permitir explicar el funcionamiento del lenguaje en situación normal y patológica y construir ejercicios para la recuperación de las funciones perdidas (NO estimular compensaciones lingüísticas o extralingüísticas) (Perfetti, 1984). Esta teoría debe considerar el lenguaje en relación con el snc del hablante y del oyente, de sus objetivos, de los medios disponibles, de los procesos psicológicos que permiten la decodificación y producción de secuencias lingüísticas (Perfetti, 84).
La recuperación física ya no se interpreta como potenciación muscular o regulación de reflejos sino como un proceso de aprendizaje especial, en condición patológica.
La recuperación de una función tiene las mismas bases neurobiológicas y neuropsicológicas de un proceso de aprendizaje; hay que estudiar estas estructuras para entender las alteraciones del snc.
Lenguaje y movimiento deben interpretarse como componentes del comportamiento humano (descartando el análisis de la frase como objeto o del texto en caso de comportameinto lingüístico)
Sería interesante conocer las necesidades de quien habla y escucha y las operaciones que se elaboran para producir una secuencia lingüística en un contexto determinado: en definitiva estudiar el discurso como un proceso dinámico (Brown y Yule, 1983).
La producción y la descodificación de una secuencia lingüística depende de los procesos que permiten al hombre organizar adecuadamente también las otras actividades que sirven para que se relacione con el ambiente y que requieren la capacidad de recoger informaciones, analizarlas y compararlas con grupo de informaciones ya recogidas y organizadas, de programar comportamientos y ejecutarlos, modificándolos en caso oportuno…
Desde esta visión la producción de una secuencia lingüística puede entenderse y analizarse como una acción, es decir como una actividad organizada del snc con el objetivo de conseguir determinados resultados.
El lenguaje en condición normal y patológica debe ser estudiado como proceso activo (no como objeto o producto), es decir como una acción que ha sido alterada en su organización de manera que el resultado es una relación pobre y poco significativa con el ambiente.
¿A quién nos referimos para afirmar que lenguaje es acción?
Los primeros estudiosos que hablan de lenguaje como acción no son los lingüistas sino los filósofos del lenguaje.
En 1946 Austin define el lenguaje en término de actos lingüísticos partiendo de la definición de enunciado preformativo. Austin notó que a menudo decir algo representa en sí la ejecución de la acción correspondiente. Hablar acerca de hacer significa hacer en un futuro, hablar sobre haber hecho es haber hecho. Hablar es representar el pasado y el futuro o mejor la acción pasada y futura para nosotros mismos y para los demás.
Si digo “yo me lavo” no me estoy lavando en realidad, pero si digo “te doy las gracias”, estoy realizando la acción de darte las gracias.
Austin definió estos enunciados preformativos contrastándolos con los otros que llamaba constatativos.
Austin analizó la diferencia entre los dos tipos de enunciados y encontró que además de diferenciarse en el plano pragmático (ya que utilizándolos se realizan acciones), también lo hacían en el plano semántico y sintáctico. El enunciado preformativo de hecho, no puede ser ni verdadero ni falso y no puede ser usado en negativo (*yo no te doy las gracias).
Más tarde Austin elaboró (1962) una teoría sobre los actos lingüísticos y concluyó que el hablante cumple acciones no sólo a través de los enunciados preformativos: en realidad todas las formas de lenguaje tienen carácter de acción y los enunciados preformativos son sólo el caso más manifiesto en el cual el lenguaje asume aspecto de acción. Para el autor el hecho de organizar una serie de elementos lingüísticos en función de finalidad representa una acción.
Austin seguido por Searle (1975) ha sido el primero en concebir el lenguaje como acción y ha identificado tres tipos de actos parciales que el hablante realizaría en la producción de un enunciado.
Cada acción lingüística está compuesta por tres actos:
Locutivo
Elocutivo
Perlocutivo
Acto locutivo: compuesto por un número de elementos lingüísticos con estructura gramatical y significado (comparable a la contracción muscular de grupos musculares)
Acto elocutivo: compuesto por el uso de la secuencia en función de comunicación con el objetivo de establecer una determinada interacción con el oyente (contracción muscular usada para relacionarse con un objeto: vaso, suelo, etc.) .
Acto perlocutivo: representado por la organización de la secuencia en función del alcance de ciertos resultados como consecuencia final de la acción lingüística (contracción muscular con la finalidad de alcanzar determinados resultados).
La actividad motriz finalizada como la actividad lingüística finalizada comprenden los tres actos parciales y por tanto hay que considerar los tres aspectos también en el proceso de recuperación.
A menudo la recuperación motora y lingüística se ha limitado al primero de los actos parciales, es decir a la producción de elementos lingüísticos o motores; en lo mejor de los casos con forma gramatical, olvidando que una acción para poder serlo necesita contemplar la totalidad de los actos parciales (ver ejercicios de pesas en fisioterapia, ejercicios de repetición o de nombrar en logopedia)
La teoría lingüística generativo-transformacional; ésta consideraba que ni el estudio de la función del lenguaje, ni el de las operaciones involucradas en su producción, ni tampoco la situación en la cual se produce el discurso, son de pertinencia del lingüista.
Teoría del lenguaje concreta y no abstracta: el lenguaje es una actividad planificada por un determinado hablante que dispone de la capacidad de activar determinadas operaciones mentales para producir secuencias capaces de influir en el snc del oyente.
Aportación psicología cognitiva: Kanizs, Legrenzi, 1978 (analizan los procesos que permiten la organización del comportamiento humano)
Aportación de Schmidt: parte del concepto de lenguaje como juego de comunicación enunciado por Wittgenstein y define un acto lingüístico como “juego de acción comunicativo”. Con el término “juego” Schmidt se refiere al conjunto de reglas que permiten la acción; el lenguaje es un conjunto de reglas para actuar de forma eficaz en una comunidad de comunicación (Schmidt, 1982).
El concepto de Schmidt resulta especialmente útil si nos referimos al ejercicio de rehabilitación que puede verse como un juego de acción comunicativo entre terapeuta y paciente.
El terapeuta de hecho sirviéndose de las reglas del juego, expone al paciente a reglas lingüísticas y extralingüísticas de manera que le obliga a elaborar actos de comportamiento gracias a la activación de determinadas reglas, que serán significativas para la recuperación.
Aportación de la fisiología, psicología y pedagogía rusa: el lenguaje como acción que puede ser estudiado como cualquier actividad de comportamiento. Leontjiev psicólogo soviético (1896-1934) se inspira en investigadores del comportamiento como Anojin, Luria, Bernstein.
Si se trata de recuperar la capacidad de actuar acciones, o sea de organizar actos de comportamiento y no simplemente secuencias de elementos lingüísticos, el mismo ejercicio terapéutico debe contemplar aquellos procesos que permiten la ejecución del acto comunicativo: de este modo cada ejercitación debería llevar (aunque con las facilitaciones debidas) a la realización de un acto completo y no sólo actos parciales de tipo locutivo (Perfetti, 84)
Aportación de Castelfranchi y Parisi (1980), separándose de la lingüística generativo-transformacional, codifican las relaciones entre la organización del lenguaje y la del movimiento, valiéndose de esquemas y modelos derivados de los estudios motores y del comportamiento en lugar de hacerlo con los lingüísticos. Hacen referencia al esquema de TOTE propuesto por Miller, Galanter, Pribam para explicar los actos de comportamiento, cuando quieren explicar las analogías entre enunciado y acción ( Miller, Galanter y Pribram creyeron detectar una unidad de análisis que pudiese sustituir el reflejo y la llamaron TOTE (Test Operate Test Exit).)
Proponen como base para definir la acción, la presencia de objetivos que el organismo se propone alcanzar a través de la ejecución de determinados actos de comportamiento entre los cuales también la producción de secuencias lingüísticas.
TOTE Fruto del trabajo interdisciplonario es el libro publicado en 1960 por el equipo formado por George Miller con el neurocientífico Karl Pribam y el psicólogo matemático Eugene Galanter “Planes y Estructura de la Conducta”, traducido al castellano 23 años después de su publicación original en inglés (Miller, Galanter y Pribram, 1983). Este libro marcó el rumbo que tomaría la ciencia psicológica en los siguientes 30 años.
En él se anunció el fin del conductismo común, y en su lugar se propuso un enfoque cibernético de la conducta en términos de acciones, iteraciones o bucles de retroalimentación, y reajustes de la acción a la luz de la retroalimentación. En lugar de la unidad E-R, los autores propusieron una unidad de actividad denominada en inglés TOTE, sigla de Test-Operate-Test-Exit (Evaluación-Operación-Evaluación-Salida).
Una ventaja particular de la unidad TOTE es que puede insertarse en otra unidad TOTE más amplia dentro de una estructura jerárquica, superando así una de las principales limitaciones de la unidad E-R. La unidad TOTE supone la existencia de una unidad de coordinación y organización, que se dispone de un plan. Como medio para conceptualizar las unidades TOTE, Miller, Galanter y Pribram seleccionaron la computadora con sus programas. La idea subyacente es la siguiente: Una computadora es capaz de tener un objetivo, un medio para alcanzarlo, un medio para verificar si lo ha alcanzado, y la opción de avanzar hacia un nuevo objetivo o de interrumpir la conducta; cualquier intento de comprender la conducta de los seres humanos, en consecuencia, no podría ser inferior en sus requisitos.
Siguiendo el modelo de la computadora, se persigue describir a los seres humanos en función de objetivos
Aportación de la neurolingüística: lenguaje y movimiento considerados como elementos del comportamiento del hombre fundamentados en la activación de operaciones análogas: Luria (1967)
La idea de una base común, la idea de la existencia de operaciones análogas para la actividad motora y la lingüística parece no estar en armonía con gran parte de los lingüistas o neurolingüistas (Caramazza, Berndt, 1978) ya que analizan y consideran algunos grupos de reglas (lexicales, sintácticas y fonológicas) (en condiciones normales y patológicas) como actividad aisladas, independientes de las necesidades impuestas por la situación comunicativa lingüística y extralingüística. La mayor parte de los estudios de hecho no supera el nivel de complexidad de la frase o se limita a la denominación de objetos o repetición de fonemas.
En el ámbito neurolingüístico parece hoy en día más interesante el intento de Luria dirigido a identificar las analogías entre lenguaje y movimiento partiendo de las diferentes estructuras del sistema nervioso central dedicadas a la elaboración de los procesos relacionados con los dos aspectos del comportamiento.
Quien rehabilita no puede olvidar las dinámicas de la organización del comportamiento cuando programa un ejercicio terapéutico.
Si se trata de recuperar la capacidad de actuar acciones, o sea organizar actos de comportamiento y no simplemente secuencias de elementos lingüísticos, el mismo ejercicio terapéutico debe contemplar aquellos procesos que permiten la ejecución del acto comunicativo: de este modo cada ejercitación debería llevar (aunque con las facilitaciones debidas) a la realización de un acto completo y no sólo actos parciales de tipo locutivo.
Luhmann (1972) La acción es la actividad de un organismo que tiene la intención de alcanzar un cambio en su relación con el destinatario de la acción.
Esta definición subraya la presencia de unas previsiones relativas a la variación de las relaciones entre sujeto y ambiente.
Esto representa también la base de cada aprendizaje, teniendo en consideración que el cambio en la relación puede deberse también a la adquisición de datos nuevos de parte de quien organiza la acción y no solo a una modificación física del mundo externo.
La acción está determinada por la necesidad de que el sistema nervioso central de quien actúa llegue a una relación diferente con el ambiente.
Esquema 1
El sistema nervioso central puesto en una determinada situación tiene la necesidad de adquirir ciertas informaciones. Con este propósito organiza una secuencia de comportamiento lingüístico o motor que debe actuar sobre el objeto o en el sistema central de quien escucha, si se trata de una secuencia lingüística, de manera que se adquieran las informaciones necesarias.
Si queremos definir los parámetros determinantes de la acción que permiten extraer deducciones útiles para la intervención rehabilitadora parecen relevantes dos elementos de cada acto de comportamiento.
1. La necesidad de adquirir informaciones que puedan compararse con lo previsto por el sistema nervioso central del agente.
2. La organización del acto en función de este resultado.
1. La producción de una secuencia lingüística debe verse como el brazo eferente de una actividad perceptiva muy elaborada y sin duda más refinada respecto a la actividad realizada a través del movimiento, (esquema 1). El lenguaje permite que el sujeto pueda recoger informaciones acerca de objetos, acontecimientos y situaciones fuera del tiempo y del espacio físicamente presentes, de una manera que sería imposible si el hombre tuviera a disposición solamente la capacidad de elaborar secuencias motoras. Por eso el lenguaje puede verse como un instrumento de percepción y de conocimiento más perfeccionado y potente respecto al movimiento. El movimiento permite adquirir conocimientos solo respecto a elementos físicamente presentes y alcanzables por las superficies que exploran el objeto (vista, tacto…), mientras que el lenguaje permite extender los propios conocimientos también hacia acontecimientos y objetos no alcanzables por las superficies de los órganos sensoriales por motivos de tiempo y espacio. Es lógico por tanto proponer un análisis de las alteraciones del lenguaje de modo análogo a las alteraciones de la percepción. Pensemos en el solapamiento entre los trastornos de la percepción visual en caso de lesión de los lóbulos frontales y los cuadros afásicos descritos por Luria (1967) como dinámicos o a las analogías entre afasia “semántica” y los déficits perceptivos relacionados con las lesiones del área parieto-occipital señaladas correctamente por Hyvarinen (1980). También el análisis del proceso de adquisición del lenguaje pone en evidencia como este tipo de actividad represente un nivel más perfeccionado de adquisición de la información respeto a lo que es posible a través del movimiento. Desde el punto de vista ontogenético las dos actividades no pueden verse como actividades separadas, sino más bien como derivadas paralelamente del perfeccionamiento de los mismos mecanismos básicos del comportamiento humano (Camaioni, 1978). Es fácil constatar que el primer medio que el niño tiene a disposición para relacionarse con los objetos con fines cognoscitivos es el movimiento exclusivo de los aparatos motores estrictamente relacionados con las superficies exploradoras. Por ejemplo, en el reconocimiento táctil, cuando los dedos de la mano contactan con el objeto, se quedan adherentes aún antes que el niño sea capaz de mover el brazo hacia el objeto. En fase sucesiva el sujeto aprende a llevar la mano al objeto utilizando aquellos movimientos del tronco y del brazo estrictamente relacionados con la mano exploradora.
Un momento importante desde el punto de vista conceptual es el de la adquisición del uso del brazo contralateral para alcanzar con la mano opuesta el objeto fuente de información agradable o significativa para el tacto y confirmada por la vista; todo eso mientras el brazo más cercano al objeto hace de soporte configurando lo que el neuropsiquiatra infantil llama con excesiva superficialidad “reacción paracaídas”. Este hecho es importante porque la extremidad contralateral no está relacionada obligatoriamente con la superficie exploradora y su uso como soporte presupone una disociación entre medios y objetivos de parte del niño. Para adquirir informaciones relacionadas con el mundo externo el niño sucesivamente aprende (considerando el sistema funcional de la manipulación) el uso de instrumentos como pasa cuando estira de una cuerda o una alfombra para acercarse al objeto que luego quiere manipular. Después de este logro, el niño empieza a interesarse también en las fuentes de informaciones de sensaciones que no pueden alcanzarse de ninguna manera a través de los medios ofrecidos por el aparato locomotor, ni a través de los objetos usados, una y otra vez, como instrumentos para conseguirlas. Entonces se da cuenta que es posible obtener cuanto deseado recurriendo al adulto, con el cual ya había iniciado el diálogo gestual con otros objetivos. El niño, después de haber usado partes del propio cuerpo, luego elementos físicos del mundo externo para recoger determinadas informaciones, empieza a recorrer al uso del adulto (Bates, Camaioni, Volterra, 1975) como vehículo de objetos y fuentes de conocimiento. La relación con el adulto impone un tipo de interacción diferente si la comparamos con la relación, aunque variable, con el objeto (*). Es decir, el niño empieza a comprobar que si quiere “usar” al adulto como instrumento de conocimiento (primero en relación con los datos del mundo físico presente, luego con informaciones cada vez más complejas) debe usar unos medios que permitan controlar los procesos cognitivos del adulto. Al principio de hecho es indispensable llamar la atención del interlocutor adulto; luego se pide, de modo cada vez más perfeccionado, la intervención en función de soporte físico para los objetos a conocer. Más tarde el adulto será visto como un trasmisor de conocimiento más elaborado.
- 2.El otro aspecto determinante para la acción es su organización en función del alcance de las finalidades previstas. Este también es un dato de relieve para la programación del ejercicio terapéutico cuando no queremos limitarnos a la repetición de lo aspectos fenoménicos de la secuencia. Es necesario que el ejercicio terapéutico considere de manera específica los mecanismos que organizan el acto de comportamiento, los cuales se supone, estén alterados por la lesión. Debe tenerse en cuenta este aspecto también en el análisis del lenguaje producido en condiciones normales; representaría una gran limitación reducir el estudio al análisis de la secuencia en sí misma. Para la organización de cada tipo de movimiento es posible hipotetizar la existencia de un sistema funcional como propuso Anojin (1975); así el lenguaje en el hombre puede considerarse un sistema entendido como un conjunto estructurado de reglas que permiten “producir determinadas secuencias las cuales permitan satisfacer una tarea biológica”.
Según Anojin cada acto de comportamiento es precedido por una fase de análisis y síntesis de las informaciones relevantes que provienen del ambiente externo lingüístico y extralingüístico y del ambiente interno del sujeto; a esta fase le sigue una “toma de decisión” que determina la elaboración de un programa eferente y un “aceptador de la acción” que representa la previsión de las informaciones que llegarán al snc durante la ejecución de la acción y en consecuencia a ella.
Un modelo de este tipo, muy sencillo bajo ciertos aspectos puede usarse como estructura portante para definir el sistema funcional de la comunicación válido para la rehabilitación. Existen numerosas propuestas de modelos de la organización de la acción lingüística que, por un lado, se limitan a determinados aspectos de la producción y, por otro, son demasiado complejas para una simplificación terapéutica a la hora de utilizarlas en la práctica, ya que consideran un nivel de profundidad que no siempre es posible tener en cuenta en la valoración del dato patológico y en la organización de las conductas terapéuticas. Diversos modelos proponen de todas formas una elaboración en etapas sucesivas como, por ejemplo, el modelo elaborado por Schmidt (1982): partiendo de un “conjunto de informaciones”, organiza un programa “comunicativo y práctico” del acto de comunicación que actuaría sobre una estructura profunda textual para llegar al enunciado a través de varias etapas. Hace falta remarcar que en el esquema de Schmidt el programa mismo es el que activa la estructura profunda y no hay ninguna referencia a un aparato de previsión del alcance del objetivo final como pasa, en cambio, en el modelo de Anojin y en todos aquellos modelos de comportamiento a circuito cerrado.
Según el modelo de Anojin se puede hipotetizar que el acto lingüístico inicie a través de la recogida de informaciones que determina (primer efecto) la elección del sistema funcional necesario para satisfacer determinadas necesidades (esquema 2). Dicha recogida se realiza en base a datos relativos a la situación lingüística y no lingüística y también comparando estos datos con los presentes en la memoria a largo plazo y los relativos a la situación interna del hablante. La finalización de esta fase determina la activación de una condición que lleva al sujeto a una toma de decisión para intervenir en la situación a través de una secuencia lingüística adecuadamente organizada. Se puede avanzar la hipótesis según la cual se activarían simultáneamente una serie de representaciones de los conocimientos ya presentes en la memoria a largo plazo en formato no lingüístico; las representaciones podrían ser activadas en configuraciones diversas, por ejemplo, lingüísticas o motoras (Cappelli, 1984). La toma de decisión conduce, de un lado, a la elaboración de un programa que controla la trasformación de las representaciones en la secuencia más idónea y, por el otro, a la elaboración de un aparato estructurado de manera que sea posible controlar las informaciones significativas para el contexto, adquiridas y previstas por el sujeto. Este último aparato coincide con lo que Anojin llama “aceptador de la acción”, cuya necesidad está postulada por todos los estudiosos del lenguaje cuando admiten que “el proceso de textualización es un proceso dinámico capaz de feedback, de retroacción, por tanto abierto, y de actividad lingüística intencional.” (Schmidt, 1982) o cuando hacen referencia come Castelfranchi y Parisi al mecanismo TOTE de Miller, Galanter, Pribram.
Esquema 2
Un aparato de previsión satisfactorio debe permitir verificar, en base a las informaciones adquiridas durante y mediante la ejecución del acto lingüístico, el logro de la secuencia. Debe por tanto ser capaz de realizar la comparación entre lo que se ha programado y lo que efectivamente se ha producido y conseguido en los diferentes niveles. Por cuanto se refiere al nivel fonológico, la comparación entre la ejecución y la programación suele realizarse de manera totalmente automática, excepto en los casos en los cuales las secuencias de sonidos deben ser aprendidas como tales, como por ejemplo cuando se adquiere una lengua extranjera o se trata de entonaciones especiales de la voz. Un segundo nivel de control se refiere a la verificación de la decodificación realizada por el que escucha, sea por lo que se refiere a los aspectos estrictamente acústicos, como por los aspectos de interacción. También esta comparación suele ocurrir de modo automático, al menos cuando se trata de un diálogo entre personas que usan la misma lengua y cuando se trata de secuencias no especialmente complejas.
Otro nivel de verificación se refiere a la comparación entre los resultados que el sujeto quiere conseguir a través de la secuencia y los que logra en realidad. Este es el único nivel que requiere habitualmente la intervención de los procesos controlados y que por tanto puede representar un gasto a cargo de los procedimientos de capacidad limitada.
Simultáneamente a las estructuras de previsión se activa un programa de la acción que posiblemente actúe sobre las representaciones de los conocimientos evocados permitiendo la ejecución de la secuencia.
El programa de acción puede verse como una sucesión dinámica de decisiones relativas a cuánto debe ser comunicado, sólo parcialmente preordinado, en base a la síntesis aferente, modificado en gran parte o reelaborado después de las operaciones de comparación entre lo que se ha programado y los resultados realmente conseguidos durante la acción.
La activación de las diferentes etapas de elaboración del sistema funcional no debe verse de ninguna manera como una secuencia rígidamente estática: no pensemos que antes se realice la síntesis aferente y que sólo luego, cuando esta esté concluida, se active el programa y sucesivamente las otras etapas. Se trata, en cambio, de una relación dinámica entre diferentes mecanismos a disposición del sistema nervioso central, cuya intervención durante la producción de la secuencia, se prolonga en el tiempo; el peso relativo de cada etapa respecto a la organización varía de momento a otro.
Se puede pensar que los diversos estadios y las relaciones entre ellos se modifican en el mismo acto lingüístico gracias a la comparación entre las informaciones de retorno y las previstas. Esta manera de proceder conduciría a hacer prevalecer la elaboración de una fase respecto a otra y, en consecuencia, en el mismo acto lingüístico tendría lugar una continua remodelación del programa y del aparato de previsión.
Por eso también el programa de acción debe ser considerado como una estructura dinámica que actúa bajo el control de la síntesis aferente y del aparato de previsión de los conocimientos activados cada vez, contribuyendo a orientarlas y organizarlas en secuencia lingüística en base a la ejecución real del proceso de comunicación.
La acción del programa sobre la representación de los conocimientos consiste por tanto en una serie de elecciones activadas aplicando un conjunto de reglas; puede organizarse en base a operaciones que conducen inicialmente a la definición de un tema muy vago y a una activación de la representación de ciertos conocimientos en la memoria a breve plazo.
La primera operación permitida por el programa consiste en comparar los conocimientos conocidos sobre el tema de parte del hablante, con los conocimientos hipotetizados por quien escucha.
Desde el punto de vista informativo, se sabe que un acto de comunicación está constituido por la asociación de elementos con valor informativo diverso.
En los extremos de esta escala de valores se pueden situar elementos “nuevos”, conocidos sólo por quien habla y elementos “dados”, conocidos por ambos participantes.
Una operación preliminar a la transformación en secuencia lingüística de la representación de los conocimientos activados acerca de un determinado tema, podría ser la comparación de los conocimientos del hablante con los conocimientos (hipotetizados) de quien escucha.
Esta operación permite asignar un valor comunicativo diverso a los componentes que a su vez requiere la activación de reglas diversas y una diversa elaboración de los conocimientos en relación a su modalidad de expresión en la secuencia lingüística.
Se formula la hipótesis según la cual los conocimientos de quien escucha pueden ser expuestos a través de un conjunto de voces léxicas, pronominalizadas o eludidas, mientras que los conocimientos que el hablante cree nuevos para quien escucha, deben ser expandidos y requieren de todas formas un trato diferente en comparación con las otras.
Puede hipotetizarse también que el programa regule, realice y controle una serie de decisiones referidas a los procesos cognitivos que debe activar quien escucha.
Se sabe que la secuencia lingüística debe comprender una serie de instrucciones sobre la atención de oyente y de sus actividades cognitivas, además de contener un conjunto de elementos comunicativos.
La secuencia lingüística debe contener también los elementos que permitan que el oyente organice su progresión decodificadora del texto y de las relaciones entre elementos lingüísticos, contexto espacio-temporal y extralingüístico en general .
Esta elección con valor significativo para la organización y la ordenación linear de la secuencia, puede realizarse gracias a una estructura de control que actúa sobre las representaciones activadas inicialmente; es posible así la elaboración de una secuencia lingüística que contiene también un contenido satisfactorio desde el punto de vista de las instrucciones.
Para la organización del texto y, en consecuencia, el tipo de texto a activar debe tener lugar un conjunto ulterior de elecciones bajo el control de la estructura definida programa de acción.
No es suficiente que el texto contenga una cierta cantidad de conocimientos nuevos que el hablante quiere trasmitir al oyente; tampoco es suficiente que el texto contenga instrucciones adecuadas que permitan al oyente orientarse hacia él. Hace falta que el texto esté organizado y expreso de manera coherente, o sea que los conocimientos que fundamentan la producción de la secuencia, respeten unas relaciones precisas entre ellos y que la expresión lingüística permita su reconstrucción de parte del oyente.
De Beaugrande, por ejemplo, usa el término “coherencia” por cuanto se refiere al primer aspecto: la relación entre las diferentes representaciones. Recurre al término “cohesión” cuando se refiere a las relaciones entre la expresión lingüística de las representaciones.
Es posible que el aparato de control definido como programa de acción intervenga en los conocimientos activados para dar carácter de continuidad a su puesta en secuencia gracias al uso de aquellos medios a disposición del oyente para deducir la secuencia de los conocimientos.
El conocimiento de las modalidades de organización del texto adquiere especial relevancia para la reeducación del afásico, sobre todo en el tratamiento de aquellas afasias en las cuales resulta difícil o imposible producir textos coherentes y con cohesión.
La propuesta de un sistema funcional que fundamente la producción de secuencias lingüísticas, aunque muy simple, puede ser útil para organizar la intervención en rehabilitación.
Parece de hecho bastante inútil una intervención que se limite a los aspectos fenoménicos de la producción lingüística reduciéndose a la petición de reproducir enunciados. Esta petición parece poco significativa para la recuperación del entero sistema funcional. Las reglas léxicas, sintácticas y fonológicas consideradas de máximo interés por la neurolingüística en realidad no pueden concebirse de forma autónoma, ya que su activación acontece siempre de modo funcional a la elaboración de otras decisiones relativas a las hipótesis sobre los conocimientos del oyente, a la necesidad de activar determinados procesos cognitivos y a los objetivos a alcanzarse.
No puede considerarse suficiente la ejercitación que consiste en describir figuras que representan objetos o escenas, ya que la falta de intentos comunicativos reduce notablemente las operaciones realizadas en todas las fases del sistema funcional; especialmente las etapas relacionadas con asignar valor comunicativo indispensable a los diferentes elementos.
Tampoco es adecuada la referencia a la simple motivación del paciente para comunicar, ya que enfrenta al sujeto afásico a tareas de control excesivamente relevantes que de hecho hacen más difícil o imposible la activación de las reglas que hubiera sido capaz de activar correctamente.
El único tipo de ejercitación a considerarse correcta debe contemplar (considerándose de todas formas niveles de simplificación adecuada en relación a las alteraciones del paciente) la activación de todos los aparatos que permiten el funcionamiento del sistema funcional de modo que el paciente realice un acto de comportamiento completo y significativo.
Bases
Retomando la terminología austiniana, se puede decir, que hasta ahora, el rehabilitador del lenguaje ha tratado de conseguir que el paciente realice actos parciales de tipo locutivo, olvidando completamente los aspectos elocutivos y perlocutivos. Se ha estimulado quizás la capacidad de evocar signos lingüísticos, independientemente de su uso, dando por descontado su empleo correcto de parte del paciente. El rehabilitador se ha comportado como si la afasia representara sólo un déficit de la producción o de la decodificación de elementos y no una alteración del comportamiento comunicativo; como si intentáramos reeducar a un apráxico reforzando el cuádriceps a través de ejercicios isométricos.
Esta actitud se hace especialmente evidente en los ejercicios de denominación, usados en decodificación como en codificación. No es suficiente de hecho que el paciente logre denominar correctamente una serie de objetos representado. No se ha considerado el funcionamiento de las reglas léxicas cuando se pasa de la representación semántica a la enunciación. Estas reglas se activan de modo subordinado al valor comunicativo que en un determinado contexto asumen las representaciones evocadas por ellas.
Pensemos cómo son diferentes las operaciones que conducen a la evocación del término “perro” si el sujeto examinado está delante de la figura del animal respeto a la producción de la secuencia:
- el perro es carnívoro
y
- el perro ladra
Pensemos en imágenes para que sea capaz de activar determinadas reglas léxicas en cada contexto.
Hace falta tener presente que tampoco la posición opuesta, que consiste en poner al paciente frente a las dificultades presentes en la vida cotidiana, ha conseguido resultados sustancialmente diferentes. De hecho el intento de pedir al paciente actos comunicativos en los cuales se deja de un lado la recuperación de los niveles de menor elaboración, ha llevado al paciente a utilizar estrategias de compensación; éstas han determinado, en el mejor de los casos, modos de producción y decodificación extremadamente elementares. El mismo riesgo lo pueden encontrar los que utilizan ejercitaciones definibles de tipo “locutivo”, ya que el paciente cuando debe realizar un acto comunicativo, encuentra dificultades que le obligan de todas formas a recurrir a las mismas compensaciones.
El rehabilitador dedbería elaborar una serie de ejercitaciones que permitan al paciente adquirir la capacidad de activar determinadas reglas del sistema que han sido alteradas por la lesión y que han causado la incapacidad de producir y decodificar las secuencias comunicativas.
La necesidad de reconstruir el sistema de reglas que fundamenta el comportamiento lingüístico requiere por parte de quien rehabilita el conocimiento acerca de:
1. Las reglas que aseguran su funcionamiento.
2. Qué reglas en específico sean usadas con dificultad por parte del paciente en consecuencia a la lesión.
3. Cómo han sido alteradas estas reglas.
Las reglas objeto de investigación en rehabilitación no pueden limitarse exclusivamente a las reglas fonológicas, léxicas o sintácticas consideradas en la investigación neurolingüística, sino que deben comprender todas las reglas que permiten el funcionamiento del sistema que produce la secuencia y cuya aplicación hace que ésta pueda considerarse un texto
LA INTERVENCIÓN EN REHABILITACIÓN
La eficacia de la intervención está estrechamente relacionada con la posibilidad real de poder modificar los mecanismos alterados que fundamentan la decodificación y la producción de la secuencia lingüística.
El objetivo de la terapia del lenguaje es la recuperación de las reglas, cuya activación controlada o automática, permitía al sistema funcional de la comunicación lingüística producir secuencias significativas.
La posibilidad de adoptar ejercitaciones cada vez más específicas respecto a las reglas alteradas constituye una ulterior variable en la progresión del programa rehabilitador. El progresivo incremento de la dificultad de los ejercicios propuestos está estrechamente relacionado con una dinámica y rigurosa modulación de todos los parámetros mencionados.
Es oportuno de todas formas subrayar que la codificación precisa de estos criterios no debe entenderse rígidamente, ya que es posible recurrir, en efecto, a niveles diversos de complejidad de reglas o de grupos de reglas que el paciente presenta alteradas de modo no análogo.
Desde el punto de vista operativo, un contexto convencional permite activar de modo simplificado, pero completo, un acto efectivo de comunicación lingüística: al juego de acción comunicativo participan terapeuta y paciente y el objeto del juego será un tema preestablecido y determinado de forma adecuada
Será necesario (también se puede observar en las conductas de reeducación motora) continuar a proponer ejercitaciones en decodificación para algunas reglas, mientras que para otras se ha pasado a la producción más o menos controlada
La ejercitación debe realizarse utilizando unidades que mantengan, de un lado, la significatividad propia de un acto lingüístico y que presenten, a la vez, una complejidad menor.
Escoger unidades de nivel demasiado bajo como ocurre en los ejercicios definidos articulatorios, quita a menudo el significado a la intervención.
Elegir unidades demasiado complejas provoca estrategias de compensación en el paciente y le dificulta el acceso a ciertos elementos que en contextos comunicativos más elementares podrían estar disponibles.
Si el objeto de la intervención rehabilitadora es el comportamiento, la unidad mínima significativa deberá ser una unidad del comportamiento comunicativo, es decir la mínima unidad que pueda permitir una trasferencia de información del hablante a quien escucha.
Podemos identificar de forma muy esquemática tres grupos de estructuras comunicativas las cuales corresponden a tipos diversos de unidades significativas caracterizadas por la mínima complejidad.
Estas unidades pueden expresar, grosso modo, acontecimientos, relaciones o atributos que corresponden a estructuras predicativas con uno o más elementos. (proposiciones decodificadas o producidas en el juego de acción comunicativo establecido entre terapeuta y paciente)
Para cada unidad significativa activada el nivel de dificultad se establece sea en relación a las alteraciones presentes en el comportamiento lingüístico del paciente como en relación a las diferentes variables que constituyen la unidad significativa.
Desde un punto de vista exclusivamente cuantitativo hace falta considerar el número de elementos que componen la unidad significativa y que determinan la largura del enunciado.
La carga (la participación, el compromiso) de los procedimientos a capacidad limitada juega un papel determinante en la posibilidad de realizar operaciones en la memoria a breve plazo, cuyo volumen de trabajo resulta extremamente reducido en la mayor parte de los pacientes afásicos: eso ocurre de forma específica en la afasia amnésica, pero también en otros casos en los cuales es necesario utilizar estos procedimientos en actividades habitualmente realizadas de forma automática
El primer elemento que sirve para definir las estrategias de intervención es el concepto de Unidad significativa sobre la cual realizar la ejercitación.
La ejercitación debe realizarse utilizando unidades que mantengan, de un lado, la significatividad propia de un acto lingüístico y que presenten, a la vez, una complejidad menor.
Hace falta por tanto definir la unidad significativa de la intervención e insertar en ella, de forma programada, elementos de dificultad progresiva.
El rehabilitador debe considerar la cantidad de informaciones elaboradas por el paciente para decodificar o producir una secuencia lingüística a la hora de programar la conducta terapéutica.
También tiene que considerar el tipo de relaciones predicativas expresadas en el texto. Las relaciones están constituidas por un predicado que relaciona un cierto número de argumentos; se establece un nivel de dificultad dependiente del número de argumentos necesarios para completar la estructura comunicativa objeto de la ejercitación.
Por cuanto se refiere, por ejemplo, a las relaciones expresadas por verbos es evidente que verbos de tipo intransitivo pueden definirse como elementos relacionales de tipo monoargumental.
- El niño duerme
- El perro ladra
Podemos avanzar la hipótesis según la cual en el s.n.c. se activaría un “nudo” (Luria, 1975) que preactivaría potencialmente otro a él relacionado de un modo estructurado a través de un arco que si activado se identifica con una unidad funcional. Esta unidad funcional puede traducirse sucesivamente en estructura superficial es decir en los elementos lingüísticos que constituyen la secuencia.
el perro
X = duerme(*)
La mujer ------------- * -------------el hombre
El niño
X
La activación (se entiende activación en ámbito de decodificación como de producción) de un arco y del nudo a éste conectado, excluye la posibilidad de la activación simultanea de otros nudos que puedan satisfacer la condición de argumento de aquel predicado.
Si el verbo a decodificar o producir es un verbo transitivo serán necesarios dos argumentos para completar la estructura predicativa que el verbo expresa.
Esta vez la activación del nudo que corresponde al verbo activa dos estructuras argumentales potenciales cada una de las cuales debe ser expresada con un determinado elemento.
Para que la estructura predicativa pueda ser completada y pueda excluir la activación de otros nudos que satisfacen la condición de argumentos, necesita activar dos conceptos, dos argumentos para el elemento de relación.
La activación de nudos correspondientes a tres argumentos hace más compleja la decodificación y la producción de relaciones posibles a través de verbos como “ dar”, “ofrecer”, “recibir”, “quitar” que presuponen un objeto que cumple la acción, un objeto al cual se transfiere la acción y otro elemento en el cual la acción termina.
En este caso la estructura activada es más compleja y representa una carga notable para los procesos de control; debe además respetarse el uso correcto de las preposiciones y el orden de los elementos.
La preactivación de tres nudos hace que la tarea de decodificación y producción de estos tipos de verbos sea de las más complicadas de entre las ejercitaciones terapéuticas y así lo demuestran las dificultades encontradas por nuestros pacientes afásicos.
Las características estructurales de la unidad junto a la largura de la unidad significativa asumen un papel importante en la programación de la conducta terapéutica.
El nivel de complejidad de la unidad activada depende de la complejidad de las operaciones que se necesitan para pasar de la representación del conocimiento a la secuencia lingüística y viceversa, en el caso de la decodificación.
Estas operaciones en la normalidad se realizan de forma automática o con un consuma mínimo de procedimientos a capacidad limitada; en el afásico se realizan con dificultad debido a déficit de selección de determinados procesos o a la excesiva carga de los procedimientos a capacidad limitada para activar reglas que no se pueden activar automáticamente.
Desde el punto de vista estructural resulta especialmente difícil la activación correcta de unidades con verbos en pasivo.
Para construir secuencias complejas a proponer al paciente (en decodificación o producción) es posible indicar unos parámetros generales:
1) Número de unidades: la activación serial de un número restringido de unidades constituye un primer nivel de referencia para estos ejercicios. La combinación de dos unidades en textos como:
- El niño desayuna y luego va a la escuela
Resultará menos compleja respecto a secuencias lingüísticas realizadas combinando un número mayor de unidades significativas.
- El niño desayuna, va a la escuela y luego vuelve a casa.
2) El tipo de unidad: en este caso son válidos los criterios indicados en los párrafos precedentes según los cuales la combinación de unidades breves y simples presenta una menor complejidad respecto a unidades complejas que requieren un amplio consumo de los procedimientos a capacidad limitada (ejemplo: forma pasiva, cambio de orden) desde el punto de vista estructural y léxico.
3) Tipo de combinación: secuencias como:
- El niño va a la escuela, (el niño), va a clase, (el niño) vuelve a casa
Estas secuencias están compuestas por tres unidades ligadas paratácticamente y resultan ser más sencillas comparadas con secuencias como:
- El niño después de haber ido a la escuela donde ha escuchado la lección ha vuelto a casa
Aquí los procedimientos necesarios para activar las reglas de cohesión y coherencia textual requieren un compromiso más elevado.
Las modalidades en las cuales se propone el ejercicio deben permitir graduar en modo oportuno las dificultades de control recurriendo a secuencias de diversa complejidad: se parte de combinaciones mínimas hasta llegar a la decodificación y producción de resúmenes y redacciones.
Las características del sistema funcional lesionado en relación al nivel crítico en el cual se encuentran los procedimientos a capacidad limitada permiten trabajar simultáneamente con más tipos de reglas sólo en fase avanzada Por tanto una facilitación estaría representada por el hecho de simplificar al máximo las reglas que no son objeto de rehabilitación en aquel momento.
Las modalidades de intervención deben prever el uso de función comunicativa de unidades significativas de diferente complejidad y largura de modo que el paciente pueda asignar un valor comunicativo adecuado a todos los elementos presentes en el enunciado (en decodificación y codificación).
Esto es posible si se organiza la ejercitación según modalidades en las cuales se pide al paciente un acto comunicativo completo aunque sea a través de la ejecución o decodificación de secuencias reducidas y simples: eso requiere en consecuencia la activación de todos los estadios del sistema funcional.
Si desde el principio colocamos al paciente afásico en una situación comunicativa real, por tanto no facilitada, provocamos excesivas dificultades consistentes en la necesidad de programar y activar reglas no siempre accesibles, de tomar decisiones acerca de elementos léxicos, sintácticos o fonológicos
El ejercicio terapéutico debería facilitar de modo programado la totalidad del acto de comunicación; eso se puede conseguir actuando sobre la indeterminación de quien escucha o del tema del discurso.
Si se respetan los mecanismos generales de la comunicación se puede elaborar un ejercicio que limite al máximo las elecciones del hablante de un lado, exponiendo al paciente de manera explícita el campo de los conocimientos de quien escucha (terapeuta) acerca de un determinado argumento objeto del discurso; de otro lado el terapeuta podrá circunscribir (restringir) rigurosamente el tema alrededor del cual se concentra el juego de acción comunicativo.
En la práctica esto se puede conseguir poniendo al paciente en una situación en la cual él sepa que el terapeuta tiene un cierto número de conocimientos acerca de una determinada situación: estos conocimientos se muestran a través de la exposición de imágenes gracias a las que es fácilmente deducible el tema de la conversación.
A partir de estas premisas cognoscitivas, se presenta al paciente una imagen de la serie, no visible al terapeuta, con la consigna de comunicar al terapeuta el contenido de la misma imagen (el terapeuta no lo conoce).
En el ejercicio de decodificación será el terapeuta que intentará individuar el contenido de la imagen, visible sólo al paciente.
El intercambio comunicativo ocurre por tanto acerca de un tema restringido y con un interlocutor (terapeuta) que posee sólo determinados conocimientos (todos conocidos por el paciente) de un tema determinado.
En el esquema 4, A, B, C, D representan el conjunto de los presupuestos cognoscitivos del discurso (tema y presencia del interlocutor), X representa la situación (una de las cuatro) que sólo conoce el paciente y que él debe comunicar al terapeuta.
La situación terapéutica permite programar:
a) La limitación del tema que en este caso se restringe a “un cierto número de comportamientos del “cura”: el mundo del acto de comunicación está limitado por un universo en el cual los curas sólo pueden reír, llorar, cantar o dormir.
b) La limitación de la presencia de quien escucha: al paciente se da la información de que quien escucha sólo posee ciertos conocimientos sobre el comportamiento de los curas.
En una situación cognoscitiva normal, sin restricción terapéutica, el paciente puesto delante de la necesidad de un acto comunicativo sobre el comportamiento de los curas, habría encontrado una gran dificultad en organizar el discurso a causa de la indeterminación de los conocimientos del interlocutor y del tema de discusión. De hecho los curas en la realidad pueden realizar un mayor número de acciones en comparación a las cuatro que representan los presupuestos cognoscitivos del acto comunicativo terapéutico; del mismo modo el terapeuta posee muchos más conocimientos acerca del comportamiento de los curas respecto a los que se limita la situación terapéutica.
c) La necesidad de parte del paciente de asignar un diferente valor comunicativo a diferentes elementos que debe transmitir.
USO FICHAS TALLER PRÁCTICO
Delante del paciente se coloca un soporte (B) en el cual se pone una imagen seleccionada casualmente por el paciente y que corresponde a una de las imágenes representadas y expuestas en el soporte visible a ambos los interlocutores (A).
Un ulterior soporte (C) permite, cuando es necesario, utilizar imágenes que representan elementos que preactivan determinadas representaciones de conocimientos (ejemplo: pronombres, yo, tú. Se establece quien es yo y quien es tu) (preactivación: El chico recoge la manzana del árbol/el chico recoge la manzana del suelo. Juego: ¿El chico da a la chica la manzana que ha recogido del árbol?/¿El chico da a la chica la manzana que ha recogido del suelo?
1. Decodificación:
2. Producción asistida con facilitaciones en unidades significativas aisladas.
3. Producción de unidades significativas en textos de diferente complejidad usando también conectores y reglas que permiten la cohesión textual.
Las fichas suelen presentarse en grupos de 4 imágenes; cada ficha representa la unidad significativa que debe ser activada en decodificación o producción. Las cuatro imágenes se colocan todas juntas en un atril y representan el conocimiento común entre terapeuta y paciente. Una copia de estas imágenes cada una por separado la tiene el paciente que seleccionará al azar una de estas imágenes.
Los subsidios para la evocación de elementos léxicos están constituidos por imágenes de sujetos que realizan acciones como “el hombre que canta, camina, pesca, duerme”. En esta situación el verbo presenta el mayor dinamismo comunicativo y entorno a él se desarrollan los principales procesos de comunicación.
Las figuras que representan sujetos diversos que realizan la misma acción (gato, perro, hombre, mujer que comen) se usan para dirigir la atención del paciente hacia el elemento léxico correspondiente al sujeto cuya correcta identificación demuestra el éxito del acto de comunicación verbal.
Estos grupos de ejercicios representan modalidades terapéuticas reducidas en cuanto a dificultad y se pueden utilizar con pacientes que presentan déficits de decodificación graves. En los casos graves puede ser necesario amplificar la información. Significa: con respecto a la imagen “el niño que juega” se puede añadir en decodificación una instrucción más como “el niño juega con la pelota”. Desde el punto de vista informativo se aumenta la redundancia facilitando la decodificación. Hay que prestar atención a los pacientes con déficits en los procesos de análisis y síntesis acústico en los cuales el número excesivo de elementos a controlar pueden constituir una carga excesiva.
Se pueden realizar variaciones referidas al objeto hacia el cual se transfiere la acción con subsidios como: “ La mujer come el helado, el pan, el dulce, la uva.
En algunas etapas del tratamiento es interesante aumentar el número de elementos que componen las unidades significativas o eliminar el elemento más significativo de la posición inicial o final del enunciado (ambos facilitadores).
En este caso se utilizan subsidios que representan acontecimientos o relaciones en las cuales el verbo esté en posición central respecto a los dos argumentos (la mujer come, cocina, corta, limpia el pescado).
Cuando hay dificultad en la morfología del substantivo es útil dirigir la atención del enfermo hacia variaciones singular-plural, masculino-femenino (un niño que juega, una niña que juega, los niños, las niñas).
Ejercicios de este tipo se pueden utilizar también para alteraciones de la organización fonemática del lenguaje y, en producción, para alteraciones definidas de tipo articulatorio.
Por lo que se refiere a los trastornos articulatorios parecen poco adecuados los ejercicios que tienen como objetivo la exclusiva producción de fonemas de diferente complejidad esperando luego que el paciente los logre componer para formar elementos significativos.
Es más lógica una organización jerárquica de las funciones lingüísticas en la cual las subrutinas articulatorias se hallan en niveles de procesamientos automatizados y altamente integrados y por tanto parece difícil modificar este tipo de análisis. Parece plausible en cambio la hipótesis que prevé la reducción de la “carga” de las reglas de selección léxica y estructural. Es resabido que las alteraciones de la estructura clásicamente definida articulatoria se manifiestan de modo más o menos grave en relación a la complejidad y al número de unidades significativas activadas. Unidades significativas simples requieren un control menor y permiten así una accesibilidad relativa más amplia a las reglas de nivel inferior.
Ejercicios más complejos para la selección de elementos léxicos se pueden proponer utilizando las fichas 6 y 7 a través de las cuales se dirige la atención del sujeto hacia la decodificación o producción combinada de diversos elementos (verbos y substantivos).
En los ejercicios para la producción de proposiciones y elementos relacionales (delante, detrás, sobre, debajo) se pueden usar subsidios como el de la figura 8.
Los elementos de las fichas 14 y 15 se pueden combinar entre ellos para evocar la activación simultánea de elementos espaciales y substantivos (el gato come al/el ratón/pescado sobre/ detrás/delante de la caja).
En este grupo se incluyen las partículas temporales como “antes/durante/después).
Ejercicios en decodificación y producción que dirigen la atención hacia el uso del artículo determinativo o indeterminativo es posible gracias a fichas 17ª y b usando 17 a como elemento de preactivación.
Ejercicios para el orden sintáctico (18 y 19) en pacientes que presentan alteraciones sintácticas especialmente en el uso del orden y del pasivo. Las parejas de oposiciones “El niño corre detrás de la gallina/la gallina corre detrás del niño/la gallina corre detrás del perro/el perro corre detrás de la gallina” pueden servir también a dirigir la atención también hacia variaciones léxicas y morfológicas. Se puede dirigir la atención sobre un único individuo agente (niño o gallina) e introducir el uso de las reglas del pasivo. El papel del pasivo es sobre todo el de focalizar la atención hacia un elemento substantivo y no otro en enunciado en los cuales dicho elemento se pone en primera posición. Combinaciones diferentes se realizan añadiendo cada vez adjetivos a los substantivos (el hombre pesca el pez pequeño).
Para conseguir una combinación más compleja de unidades significativas es oportuno usar fichas que representan acontecimientos o relaciones reconocibles en base a informaciones precedentemente activadas (preactivación). En la figura 13 por ejemplo, la imagen de los dos niños que ofrecen una manzana una compañera es precedida de dos imágenes (un niño que recoge la manzana del árbol/un niño que recoge la manzana del suelo). Esto da lugar a enunciados como “El niño da a la niña la manzana que ha recogido del suelo). Igual en la figura 14.
Combinaciones de unidades significativas más complejas pueden utilizarse usando subsidios que prevén la construcción de historietas organizadas en sucesión lógico-temporal como en 15ª y 15b donde un personaje se encuentra en situaciones sucesivas.
Para una correcta decodificación es necesario que el paciente produzca todos los elementos necesarios para el oyente (subsidios símiles).
En decodificación es el terapeuta que produce enunciados cada vez más complejos.
Si el paciente responde afirmativamente a una pregunta no suficiente para escoger la imagen, el terapeuta indicará otra imagen ambigua. (¿Tiene Usted el hombre que espera el bus con la maleta en la cabeza?).
Reglas a activar: (escoger el léxico según la frecuencia de uso)
Substantivo + verbo
Substantivo + Verbo
Substantivo + Verbo + Objeto
Combinaciones
Substantivo + género + verbo + objeto
Substantivo + género + pl.sing + objeto
Elementos espaciales
Elementos temporales
Pronombres (yo, tu él, ella)
Preposiciones
Verbo forma activa y pasiva
Relaciones más complejas entre unidades
Problemas fonéticos: discriminación entre palabras fonéticamente cercanas (bota, mota, pota, gota, nota) rasgos fonéticos
Problemas articulatorios: siempre en función de comunicación (imagen sonora, no articulatoria)
Una perspectiva nova en neurorehabilitació:
la teoria neurocognitiva i l'exercici terapèutic cognoscitiu
5 de marzo de 2010 Hospital de la Vall d’Hebron
Premisas:
-Primera vez que se presenta en España la perspectiva rehabilitadora de Carlo Perfetti aplicada a la logopedia
- Se refiere sólo al lenguaje oral
- Aunque Perfetti lo aplicó al paciente afásico, se puede prestar atención a la teoría básica que sirve para construir ejercicios en cualquier área del comportamiento: por tanto los que trabajan con niños podrán adaptar el concepto a las patologías que acostumbran tratar.
En esta charla no hablaré de los cuadros afásicos, ni abordaré todos los problemas del paciente afásico, sino que intentaré dar a conocer una manera de actuar en rehabilitación que da importancia a los procesos cognitivos activados por el paciente y a la manera en que éste los activa. Considera la recuperación del lenguaje como un aprendizaje y se interesa de cómo aprende el paciente un lenguaje, de cómo aprende una lengua un sujeto normal. Es una visión que hace énfasis en el aprendizaje, en cómo se activan los procesos cognitivos para aprender, para aprender a hablar o para aprender a moverse tras una lesión cerebral.
Considera el lenguaje como un comportamiento humano, como una acción con objetivo dirigida a modificar el cerebro del interlocutor (como para el movimiento éste era una acción con objetivo dirigida a modificar el ambiente…
Este modo de trabajar se ha aplicado con éxito en la recuperación de las alteraciones sensitivomotoras especialmente hemiplejia, TCE, parálisis facial, afectación cerebelosa, etc.
Según esta visión la terapia del lenguaje se concibe como un juego de acción comunicativo entre enfermo y terapeuta. Vamos a ver cómo hemos llegado hasta aquí.
El terapeuta pone al paciente en un determinado contexto adecuadamente programado y produce secuencias lingüísticas activando reglas gracias a las cuales el afásico a su vez activará ciertas reglas en función de comunicación. (Ejemplo: foto o mejor vídeo paciente con atril: conocimientos comunes).
¿Cómo hemos llegado hasta aquí?
La recuperación del paciente afásico depende de dos factores: los procesos de aprendizaje de una lengua y de la teoría del lenguaje que tomemos de referencia para fundamentar nuestra actuación en logopedia.
Durante el siglo pasado y en los años 80 todavía la logopedia no tenía una teoría propia acerca de la recuperación del lenguaje; tenía diferentes tipos de intervención y diversas teorías del lenguaje aportadas por los neurólogos, los neuropsicólogos, los lingüistas o los afasiólogos. Quiero decir que el logopeda no tiene una teoría propia (conjunto de conocimientos) que le sirva de guía para construir los ejercicios para el paciente afásico. Cuando digo una teoría propia me refiero a una teoría desde la perspectiva rehabilitadora capaz de explicar el lenguaje en situación normal y patológica.
El logopeda como el fisioterapeuta sigue teorías desligadas del concepto de rehabilitación, sigue teorías hechas con otros propósitos. Por ejemplo: la división en cuadros afásicos nace de la necesidad del neurólogo del siglo XIX de localizar el área de la lesión (Broca, Wernike…), los modernos estudios sobre afásicos los hacen los afasiólogos preferentemente lingüistas o neuropsicólogos cognitivos con el propósito de construir y corroborar nuevos modelos cognitivos del lenguaje, los lingüistas formales estudian el lenguaje como un objeto independiente de la realidad del sujeto que lo genera.
Carlo Perfetti en los años 80 nos invitó a considerar el lenguaje como un comportamiento lingüístico, como un comportamiento humano.
Si cambiando paradigma, pasando de una visión heredada de la psicología comportamentista a una cognitivista, hemos podido encontrar solución a problemas motores importantes (mano, apraxia, etc), también es lícito formular la hipótesis según la cual la atención del logopeda deba dirigirse hacia el comportamiento lingüístico del paciente y por tanto a los estudios acerca del comportamiento humano.
Es lícito pensar que los conocimientos lingüísticos aportados por neurólogos, neuropsicólogos, lingüistas no arrojan luz sobre una visión rehabilitadora del lenguaje, sólo explican aspectos parciales del lenguaje, probablemente no pertinentes o no suficientes para el proceso rehabilitador que no olvidemos es un proceso de aprendizaje en condición patológica (y que la recuperación de los déficits del afásico depende de los procesos cognitivos que se activen y de cómo se activen).: Teoría NC.
Resumiendo: Movimiento como comportamiento humano. Lenguaje como comportamiento lingüístico. Movimiento como acción. Lenguaje como acción.
Una teoría del lenguaje para quien rehabilita debe permitir explicar el funcionamiento del lenguaje en situación normal y patológica y construir ejercicios para la recuperación de las funciones perdidas (NO estimular compensaciones lingüísticas o extralingüísticas) (Perfetti, 1984). Esta teoría debe considerar el lenguaje en relación con el snc del hablante y del oyente, de sus objetivos, de los medios disponibles, de los procesos psicológicos que permiten la decodificación y producción de secuencias lingüísticas (Perfetti, 84).
La recuperación física ya no se interpreta como potenciación muscular o regulación de reflejos sino como un proceso de aprendizaje especial, en condición patológica.
La recuperación de una función tiene las mismas bases neurobiológicas y neuropsicológicas de un proceso de aprendizaje; hay que estudiar estas estructuras para entender las alteraciones del snc.
Lenguaje y movimiento deben interpretarse como componentes del comportamiento humano (descartando el análisis de la frase como objeto o del texto en caso de comportameinto lingüístico)
Sería interesante conocer las necesidades de quien habla y escucha y las operaciones que se elaboran para producir una secuencia lingüística en un contexto determinado: en definitiva estudiar el discurso como un proceso dinámico (Brown y Yule, 1983).
La producción y la descodificación de una secuencia lingüística depende de los procesos que permiten al hombre organizar adecuadamente también las otras actividades que sirven para que se relacione con el ambiente y que requieren la capacidad de recoger informaciones, analizarlas y compararlas con grupo de informaciones ya recogidas y organizadas, de programar comportamientos y ejecutarlos, modificándolos en caso oportuno…
Desde esta visión la producción de una secuencia lingüística puede entenderse y analizarse como una acción, es decir como una actividad organizada del snc con el objetivo de conseguir determinados resultados.
El lenguaje en condición normal y patológica debe ser estudiado como proceso activo (no como objeto o producto), es decir como una acción que ha sido alterada en su organización de manera que el resultado es una relación pobre y poco significativa con el ambiente.
¿A quién nos referimos para afirmar que lenguaje es acción?
Los primeros estudiosos que hablan de lenguaje como acción no son los lingüistas sino los filósofos del lenguaje.
En 1946 Austin define el lenguaje en término de actos lingüísticos partiendo de la definición de enunciado preformativo. Austin notó que a menudo decir algo representa en sí la ejecución de la acción correspondiente. Hablar acerca de hacer significa hacer en un futuro, hablar sobre haber hecho es haber hecho. Hablar es representar el pasado y el futuro o mejor la acción pasada y futura para nosotros mismos y para los demás.
Si digo “yo me lavo” no me estoy lavando en realidad, pero si digo “te doy las gracias”, estoy realizando la acción de darte las gracias.
Austin definió estos enunciados preformativos contrastándolos con los otros que llamaba constatativos.
Austin analizó la diferencia entre los dos tipos de enunciados y encontró que además de diferenciarse en el plano pragmático (ya que utilizándolos se realizan acciones), también lo hacían en el plano semántico y sintáctico. El enunciado preformativo de hecho, no puede ser ni verdadero ni falso y no puede ser usado en negativo (*yo no te doy las gracias).
Más tarde Austin elaboró (1962) una teoría sobre los actos lingüísticos y concluyó que el hablante cumple acciones no sólo a través de los enunciados preformativos: en realidad todas las formas de lenguaje tienen carácter de acción y los enunciados preformativos son sólo el caso más manifiesto en el cual el lenguaje asume aspecto de acción. Para el autor el hecho de organizar una serie de elementos lingüísticos en función de finalidad representa una acción.
Austin seguido por Searle (1975) ha sido el primero en concebir el lenguaje como acción y ha identificado tres tipos de actos parciales que el hablante realizaría en la producción de un enunciado.
Cada acción lingüística está compuesta por tres actos:
Locutivo
Elocutivo
Perlocutivo
Acto locutivo: compuesto por un número de elementos lingüísticos con estructura gramatical y significado (comparable a la contracción muscular de grupos musculares)
Acto elocutivo: compuesto por el uso de la secuencia en función de comunicación con el objetivo de establecer una determinada interacción con el oyente (contracción muscular usada para relacionarse con un objeto: vaso, suelo, etc.) .
Acto perlocutivo: representado por la organización de la secuencia en función del alcance de ciertos resultados como consecuencia final de la acción lingüística (contracción muscular con la finalidad de alcanzar determinados resultados).
La actividad motriz finalizada como la actividad lingüística finalizada comprenden los tres actos parciales y por tanto hay que considerar los tres aspectos también en el proceso de recuperación.
A menudo la recuperación motora y lingüística se ha limitado al primero de los actos parciales, es decir a la producción de elementos lingüísticos o motores; en lo mejor de los casos con forma gramatical, olvidando que una acción para poder serlo necesita contemplar la totalidad de los actos parciales (ver ejercicios de pesas en fisioterapia, ejercicios de repetición o de nombrar en logopedia)
La teoría lingüística generativo-transformacional; ésta consideraba que ni el estudio de la función del lenguaje, ni el de las operaciones involucradas en su producción, ni tampoco la situación en la cual se produce el discurso, son de pertinencia del lingüista.
Teoría del lenguaje concreta y no abstracta: el lenguaje es una actividad planificada por un determinado hablante que dispone de la capacidad de activar determinadas operaciones mentales para producir secuencias capaces de influir en el snc del oyente.
Aportación psicología cognitiva: Kanizs, Legrenzi, 1978 (analizan los procesos que permiten la organización del comportamiento humano)
Aportación de Schmidt: parte del concepto de lenguaje como juego de comunicación enunciado por Wittgenstein y define un acto lingüístico como “juego de acción comunicativo”. Con el término “juego” Schmidt se refiere al conjunto de reglas que permiten la acción; el lenguaje es un conjunto de reglas para actuar de forma eficaz en una comunidad de comunicación (Schmidt, 1982).
El concepto de Schmidt resulta especialmente útil si nos referimos al ejercicio de rehabilitación que puede verse como un juego de acción comunicativo entre terapeuta y paciente.
El terapeuta de hecho sirviéndose de las reglas del juego, expone al paciente a reglas lingüísticas y extralingüísticas de manera que le obliga a elaborar actos de comportamiento gracias a la activación de determinadas reglas, que serán significativas para la recuperación.
Aportación de la fisiología, psicología y pedagogía rusa: el lenguaje como acción que puede ser estudiado como cualquier actividad de comportamiento. Leontjiev psicólogo soviético (1896-1934) se inspira en investigadores del comportamiento como Anojin, Luria, Bernstein.
Si se trata de recuperar la capacidad de actuar acciones, o sea de organizar actos de comportamiento y no simplemente secuencias de elementos lingüísticos, el mismo ejercicio terapéutico debe contemplar aquellos procesos que permiten la ejecución del acto comunicativo: de este modo cada ejercitación debería llevar (aunque con las facilitaciones debidas) a la realización de un acto completo y no sólo actos parciales de tipo locutivo (Perfetti, 84)
Aportación de Castelfranchi y Parisi (1980), separándose de la lingüística generativo-transformacional, codifican las relaciones entre la organización del lenguaje y la del movimiento, valiéndose de esquemas y modelos derivados de los estudios motores y del comportamiento en lugar de hacerlo con los lingüísticos. Hacen referencia al esquema de TOTE propuesto por Miller, Galanter, Pribam para explicar los actos de comportamiento, cuando quieren explicar las analogías entre enunciado y acción ( Miller, Galanter y Pribram creyeron detectar una unidad de análisis que pudiese sustituir el reflejo y la llamaron TOTE (Test Operate Test Exit).)
Proponen como base para definir la acción, la presencia de objetivos que el organismo se propone alcanzar a través de la ejecución de determinados actos de comportamiento entre los cuales también la producción de secuencias lingüísticas.
TOTE Fruto del trabajo interdisciplonario es el libro publicado en 1960 por el equipo formado por George Miller con el neurocientífico Karl Pribam y el psicólogo matemático Eugene Galanter “Planes y Estructura de la Conducta”, traducido al castellano 23 años después de su publicación original en inglés (Miller, Galanter y Pribram, 1983). Este libro marcó el rumbo que tomaría la ciencia psicológica en los siguientes 30 años.
En él se anunció el fin del conductismo común, y en su lugar se propuso un enfoque cibernético de la conducta en términos de acciones, iteraciones o bucles de retroalimentación, y reajustes de la acción a la luz de la retroalimentación. En lugar de la unidad E-R, los autores propusieron una unidad de actividad denominada en inglés TOTE, sigla de Test-Operate-Test-Exit (Evaluación-Operación-Evaluación-Salida).
Una ventaja particular de la unidad TOTE es que puede insertarse en otra unidad TOTE más amplia dentro de una estructura jerárquica, superando así una de las principales limitaciones de la unidad E-R. La unidad TOTE supone la existencia de una unidad de coordinación y organización, que se dispone de un plan. Como medio para conceptualizar las unidades TOTE, Miller, Galanter y Pribram seleccionaron la computadora con sus programas. La idea subyacente es la siguiente: Una computadora es capaz de tener un objetivo, un medio para alcanzarlo, un medio para verificar si lo ha alcanzado, y la opción de avanzar hacia un nuevo objetivo o de interrumpir la conducta; cualquier intento de comprender la conducta de los seres humanos, en consecuencia, no podría ser inferior en sus requisitos.
Siguiendo el modelo de la computadora, se persigue describir a los seres humanos en función de objetivos
Aportación de la neurolingüística: lenguaje y movimiento considerados como elementos del comportamiento del hombre fundamentados en la activación de operaciones análogas: Luria (1967)
La idea de una base común, la idea de la existencia de operaciones análogas para la actividad motora y la lingüística parece no estar en armonía con gran parte de los lingüistas o neurolingüistas (Caramazza, Berndt, 1978) ya que analizan y consideran algunos grupos de reglas (lexicales, sintácticas y fonológicas) (en condiciones normales y patológicas) como actividad aisladas, independientes de las necesidades impuestas por la situación comunicativa lingüística y extralingüística. La mayor parte de los estudios de hecho no supera el nivel de complexidad de la frase o se limita a la denominación de objetos o repetición de fonemas.
En el ámbito neurolingüístico parece hoy en día más interesante el intento de Luria dirigido a identificar las analogías entre lenguaje y movimiento partiendo de las diferentes estructuras del sistema nervioso central dedicadas a la elaboración de los procesos relacionados con los dos aspectos del comportamiento.
Quien rehabilita no puede olvidar las dinámicas de la organización del comportamiento cuando programa un ejercicio terapéutico.
Si se trata de recuperar la capacidad de actuar acciones, o sea organizar actos de comportamiento y no simplemente secuencias de elementos lingüísticos, el mismo ejercicio terapéutico debe contemplar aquellos procesos que permiten la ejecución del acto comunicativo: de este modo cada ejercitación debería llevar (aunque con las facilitaciones debidas) a la realización de un acto completo y no sólo actos parciales de tipo locutivo.
Luhmann (1972) La acción es la actividad de un organismo que tiene la intención de alcanzar un cambio en su relación con el destinatario de la acción.
Esta definición subraya la presencia de unas previsiones relativas a la variación de las relaciones entre sujeto y ambiente.
Esto representa también la base de cada aprendizaje, teniendo en consideración que el cambio en la relación puede deberse también a la adquisición de datos nuevos de parte de quien organiza la acción y no solo a una modificación física del mundo externo.
La acción está determinada por la necesidad de que el sistema nervioso central de quien actúa llegue a una relación diferente con el ambiente.
Esquema 1
El sistema nervioso central puesto en una determinada situación tiene la necesidad de adquirir ciertas informaciones. Con este propósito organiza una secuencia de comportamiento lingüístico o motor que debe actuar sobre el objeto o en el sistema central de quien escucha, si se trata de una secuencia lingüística, de manera que se adquieran las informaciones necesarias.
Si queremos definir los parámetros determinantes de la acción que permiten extraer deducciones útiles para la intervención rehabilitadora parecen relevantes dos elementos de cada acto de comportamiento.
1. La necesidad de adquirir informaciones que puedan compararse con lo previsto por el sistema nervioso central del agente.
2. La organización del acto en función de este resultado.
1. La producción de una secuencia lingüística debe verse como el brazo eferente de una actividad perceptiva muy elaborada y sin duda más refinada respecto a la actividad realizada a través del movimiento, (esquema 1). El lenguaje permite que el sujeto pueda recoger informaciones acerca de objetos, acontecimientos y situaciones fuera del tiempo y del espacio físicamente presentes, de una manera que sería imposible si el hombre tuviera a disposición solamente la capacidad de elaborar secuencias motoras. Por eso el lenguaje puede verse como un instrumento de percepción y de conocimiento más perfeccionado y potente respecto al movimiento. El movimiento permite adquirir conocimientos solo respecto a elementos físicamente presentes y alcanzables por las superficies que exploran el objeto (vista, tacto…), mientras que el lenguaje permite extender los propios conocimientos también hacia acontecimientos y objetos no alcanzables por las superficies de los órganos sensoriales por motivos de tiempo y espacio. Es lógico por tanto proponer un análisis de las alteraciones del lenguaje de modo análogo a las alteraciones de la percepción. Pensemos en el solapamiento entre los trastornos de la percepción visual en caso de lesión de los lóbulos frontales y los cuadros afásicos descritos por Luria (1967) como dinámicos o a las analogías entre afasia “semántica” y los déficits perceptivos relacionados con las lesiones del área parieto-occipital señaladas correctamente por Hyvarinen (1980). También el análisis del proceso de adquisición del lenguaje pone en evidencia como este tipo de actividad represente un nivel más perfeccionado de adquisición de la información respeto a lo que es posible a través del movimiento. Desde el punto de vista ontogenético las dos actividades no pueden verse como actividades separadas, sino más bien como derivadas paralelamente del perfeccionamiento de los mismos mecanismos básicos del comportamiento humano (Camaioni, 1978). Es fácil constatar que el primer medio que el niño tiene a disposición para relacionarse con los objetos con fines cognoscitivos es el movimiento exclusivo de los aparatos motores estrictamente relacionados con las superficies exploradoras. Por ejemplo, en el reconocimiento táctil, cuando los dedos de la mano contactan con el objeto, se quedan adherentes aún antes que el niño sea capaz de mover el brazo hacia el objeto. En fase sucesiva el sujeto aprende a llevar la mano al objeto utilizando aquellos movimientos del tronco y del brazo estrictamente relacionados con la mano exploradora.
Un momento importante desde el punto de vista conceptual es el de la adquisición del uso del brazo contralateral para alcanzar con la mano opuesta el objeto fuente de información agradable o significativa para el tacto y confirmada por la vista; todo eso mientras el brazo más cercano al objeto hace de soporte configurando lo que el neuropsiquiatra infantil llama con excesiva superficialidad “reacción paracaídas”. Este hecho es importante porque la extremidad contralateral no está relacionada obligatoriamente con la superficie exploradora y su uso como soporte presupone una disociación entre medios y objetivos de parte del niño. Para adquirir informaciones relacionadas con el mundo externo el niño sucesivamente aprende (considerando el sistema funcional de la manipulación) el uso de instrumentos como pasa cuando estira de una cuerda o una alfombra para acercarse al objeto que luego quiere manipular. Después de este logro, el niño empieza a interesarse también en las fuentes de informaciones de sensaciones que no pueden alcanzarse de ninguna manera a través de los medios ofrecidos por el aparato locomotor, ni a través de los objetos usados, una y otra vez, como instrumentos para conseguirlas. Entonces se da cuenta que es posible obtener cuanto deseado recurriendo al adulto, con el cual ya había iniciado el diálogo gestual con otros objetivos. El niño, después de haber usado partes del propio cuerpo, luego elementos físicos del mundo externo para recoger determinadas informaciones, empieza a recorrer al uso del adulto (Bates, Camaioni, Volterra, 1975) como vehículo de objetos y fuentes de conocimiento. La relación con el adulto impone un tipo de interacción diferente si la comparamos con la relación, aunque variable, con el objeto (*). Es decir, el niño empieza a comprobar que si quiere “usar” al adulto como instrumento de conocimiento (primero en relación con los datos del mundo físico presente, luego con informaciones cada vez más complejas) debe usar unos medios que permitan controlar los procesos cognitivos del adulto. Al principio de hecho es indispensable llamar la atención del interlocutor adulto; luego se pide, de modo cada vez más perfeccionado, la intervención en función de soporte físico para los objetos a conocer. Más tarde el adulto será visto como un trasmisor de conocimiento más elaborado.
- 2.El otro aspecto determinante para la acción es su organización en función del alcance de las finalidades previstas. Este también es un dato de relieve para la programación del ejercicio terapéutico cuando no queremos limitarnos a la repetición de lo aspectos fenoménicos de la secuencia. Es necesario que el ejercicio terapéutico considere de manera específica los mecanismos que organizan el acto de comportamiento, los cuales se supone, estén alterados por la lesión. Debe tenerse en cuenta este aspecto también en el análisis del lenguaje producido en condiciones normales; representaría una gran limitación reducir el estudio al análisis de la secuencia en sí misma. Para la organización de cada tipo de movimiento es posible hipotetizar la existencia de un sistema funcional como propuso Anojin (1975); así el lenguaje en el hombre puede considerarse un sistema entendido como un conjunto estructurado de reglas que permiten “producir determinadas secuencias las cuales permitan satisfacer una tarea biológica”.
Según Anojin cada acto de comportamiento es precedido por una fase de análisis y síntesis de las informaciones relevantes que provienen del ambiente externo lingüístico y extralingüístico y del ambiente interno del sujeto; a esta fase le sigue una “toma de decisión” que determina la elaboración de un programa eferente y un “aceptador de la acción” que representa la previsión de las informaciones que llegarán al snc durante la ejecución de la acción y en consecuencia a ella.
Un modelo de este tipo, muy sencillo bajo ciertos aspectos puede usarse como estructura portante para definir el sistema funcional de la comunicación válido para la rehabilitación. Existen numerosas propuestas de modelos de la organización de la acción lingüística que, por un lado, se limitan a determinados aspectos de la producción y, por otro, son demasiado complejas para una simplificación terapéutica a la hora de utilizarlas en la práctica, ya que consideran un nivel de profundidad que no siempre es posible tener en cuenta en la valoración del dato patológico y en la organización de las conductas terapéuticas. Diversos modelos proponen de todas formas una elaboración en etapas sucesivas como, por ejemplo, el modelo elaborado por Schmidt (1982): partiendo de un “conjunto de informaciones”, organiza un programa “comunicativo y práctico” del acto de comunicación que actuaría sobre una estructura profunda textual para llegar al enunciado a través de varias etapas. Hace falta remarcar que en el esquema de Schmidt el programa mismo es el que activa la estructura profunda y no hay ninguna referencia a un aparato de previsión del alcance del objetivo final como pasa, en cambio, en el modelo de Anojin y en todos aquellos modelos de comportamiento a circuito cerrado.
Según el modelo de Anojin se puede hipotetizar que el acto lingüístico inicie a través de la recogida de informaciones que determina (primer efecto) la elección del sistema funcional necesario para satisfacer determinadas necesidades (esquema 2). Dicha recogida se realiza en base a datos relativos a la situación lingüística y no lingüística y también comparando estos datos con los presentes en la memoria a largo plazo y los relativos a la situación interna del hablante. La finalización de esta fase determina la activación de una condición que lleva al sujeto a una toma de decisión para intervenir en la situación a través de una secuencia lingüística adecuadamente organizada. Se puede avanzar la hipótesis según la cual se activarían simultáneamente una serie de representaciones de los conocimientos ya presentes en la memoria a largo plazo en formato no lingüístico; las representaciones podrían ser activadas en configuraciones diversas, por ejemplo, lingüísticas o motoras (Cappelli, 1984). La toma de decisión conduce, de un lado, a la elaboración de un programa que controla la trasformación de las representaciones en la secuencia más idónea y, por el otro, a la elaboración de un aparato estructurado de manera que sea posible controlar las informaciones significativas para el contexto, adquiridas y previstas por el sujeto. Este último aparato coincide con lo que Anojin llama “aceptador de la acción”, cuya necesidad está postulada por todos los estudiosos del lenguaje cuando admiten que “el proceso de textualización es un proceso dinámico capaz de feedback, de retroacción, por tanto abierto, y de actividad lingüística intencional.” (Schmidt, 1982) o cuando hacen referencia come Castelfranchi y Parisi al mecanismo TOTE de Miller, Galanter, Pribram.
Esquema 2
Un aparato de previsión satisfactorio debe permitir verificar, en base a las informaciones adquiridas durante y mediante la ejecución del acto lingüístico, el logro de la secuencia. Debe por tanto ser capaz de realizar la comparación entre lo que se ha programado y lo que efectivamente se ha producido y conseguido en los diferentes niveles. Por cuanto se refiere al nivel fonológico, la comparación entre la ejecución y la programación suele realizarse de manera totalmente automática, excepto en los casos en los cuales las secuencias de sonidos deben ser aprendidas como tales, como por ejemplo cuando se adquiere una lengua extranjera o se trata de entonaciones especiales de la voz. Un segundo nivel de control se refiere a la verificación de la decodificación realizada por el que escucha, sea por lo que se refiere a los aspectos estrictamente acústicos, como por los aspectos de interacción. También esta comparación suele ocurrir de modo automático, al menos cuando se trata de un diálogo entre personas que usan la misma lengua y cuando se trata de secuencias no especialmente complejas.
Otro nivel de verificación se refiere a la comparación entre los resultados que el sujeto quiere conseguir a través de la secuencia y los que logra en realidad. Este es el único nivel que requiere habitualmente la intervención de los procesos controlados y que por tanto puede representar un gasto a cargo de los procedimientos de capacidad limitada.
Simultáneamente a las estructuras de previsión se activa un programa de la acción que posiblemente actúe sobre las representaciones de los conocimientos evocados permitiendo la ejecución de la secuencia.
El programa de acción puede verse como una sucesión dinámica de decisiones relativas a cuánto debe ser comunicado, sólo parcialmente preordinado, en base a la síntesis aferente, modificado en gran parte o reelaborado después de las operaciones de comparación entre lo que se ha programado y los resultados realmente conseguidos durante la acción.
La activación de las diferentes etapas de elaboración del sistema funcional no debe verse de ninguna manera como una secuencia rígidamente estática: no pensemos que antes se realice la síntesis aferente y que sólo luego, cuando esta esté concluida, se active el programa y sucesivamente las otras etapas. Se trata, en cambio, de una relación dinámica entre diferentes mecanismos a disposición del sistema nervioso central, cuya intervención durante la producción de la secuencia, se prolonga en el tiempo; el peso relativo de cada etapa respecto a la organización varía de momento a otro.
Se puede pensar que los diversos estadios y las relaciones entre ellos se modifican en el mismo acto lingüístico gracias a la comparación entre las informaciones de retorno y las previstas. Esta manera de proceder conduciría a hacer prevalecer la elaboración de una fase respecto a otra y, en consecuencia, en el mismo acto lingüístico tendría lugar una continua remodelación del programa y del aparato de previsión.
Por eso también el programa de acción debe ser considerado como una estructura dinámica que actúa bajo el control de la síntesis aferente y del aparato de previsión de los conocimientos activados cada vez, contribuyendo a orientarlas y organizarlas en secuencia lingüística en base a la ejecución real del proceso de comunicación.
La acción del programa sobre la representación de los conocimientos consiste por tanto en una serie de elecciones activadas aplicando un conjunto de reglas; puede organizarse en base a operaciones que conducen inicialmente a la definición de un tema muy vago y a una activación de la representación de ciertos conocimientos en la memoria a breve plazo.
La primera operación permitida por el programa consiste en comparar los conocimientos conocidos sobre el tema de parte del hablante, con los conocimientos hipotetizados por quien escucha.
Desde el punto de vista informativo, se sabe que un acto de comunicación está constituido por la asociación de elementos con valor informativo diverso.
En los extremos de esta escala de valores se pueden situar elementos “nuevos”, conocidos sólo por quien habla y elementos “dados”, conocidos por ambos participantes.
Una operación preliminar a la transformación en secuencia lingüística de la representación de los conocimientos activados acerca de un determinado tema, podría ser la comparación de los conocimientos del hablante con los conocimientos (hipotetizados) de quien escucha.
Esta operación permite asignar un valor comunicativo diverso a los componentes que a su vez requiere la activación de reglas diversas y una diversa elaboración de los conocimientos en relación a su modalidad de expresión en la secuencia lingüística.
Se formula la hipótesis según la cual los conocimientos de quien escucha pueden ser expuestos a través de un conjunto de voces léxicas, pronominalizadas o eludidas, mientras que los conocimientos que el hablante cree nuevos para quien escucha, deben ser expandidos y requieren de todas formas un trato diferente en comparación con las otras.
Puede hipotetizarse también que el programa regule, realice y controle una serie de decisiones referidas a los procesos cognitivos que debe activar quien escucha.
Se sabe que la secuencia lingüística debe comprender una serie de instrucciones sobre la atención de oyente y de sus actividades cognitivas, además de contener un conjunto de elementos comunicativos.
La secuencia lingüística debe contener también los elementos que permitan que el oyente organice su progresión decodificadora del texto y de las relaciones entre elementos lingüísticos, contexto espacio-temporal y extralingüístico en general .
Esta elección con valor significativo para la organización y la ordenación linear de la secuencia, puede realizarse gracias a una estructura de control que actúa sobre las representaciones activadas inicialmente; es posible así la elaboración de una secuencia lingüística que contiene también un contenido satisfactorio desde el punto de vista de las instrucciones.
Para la organización del texto y, en consecuencia, el tipo de texto a activar debe tener lugar un conjunto ulterior de elecciones bajo el control de la estructura definida programa de acción.
No es suficiente que el texto contenga una cierta cantidad de conocimientos nuevos que el hablante quiere trasmitir al oyente; tampoco es suficiente que el texto contenga instrucciones adecuadas que permitan al oyente orientarse hacia él. Hace falta que el texto esté organizado y expreso de manera coherente, o sea que los conocimientos que fundamentan la producción de la secuencia, respeten unas relaciones precisas entre ellos y que la expresión lingüística permita su reconstrucción de parte del oyente.
De Beaugrande, por ejemplo, usa el término “coherencia” por cuanto se refiere al primer aspecto: la relación entre las diferentes representaciones. Recurre al término “cohesión” cuando se refiere a las relaciones entre la expresión lingüística de las representaciones.
Es posible que el aparato de control definido como programa de acción intervenga en los conocimientos activados para dar carácter de continuidad a su puesta en secuencia gracias al uso de aquellos medios a disposición del oyente para deducir la secuencia de los conocimientos.
El conocimiento de las modalidades de organización del texto adquiere especial relevancia para la reeducación del afásico, sobre todo en el tratamiento de aquellas afasias en las cuales resulta difícil o imposible producir textos coherentes y con cohesión.
La propuesta de un sistema funcional que fundamente la producción de secuencias lingüísticas, aunque muy simple, puede ser útil para organizar la intervención en rehabilitación.
Parece de hecho bastante inútil una intervención que se limite a los aspectos fenoménicos de la producción lingüística reduciéndose a la petición de reproducir enunciados. Esta petición parece poco significativa para la recuperación del entero sistema funcional. Las reglas léxicas, sintácticas y fonológicas consideradas de máximo interés por la neurolingüística en realidad no pueden concebirse de forma autónoma, ya que su activación acontece siempre de modo funcional a la elaboración de otras decisiones relativas a las hipótesis sobre los conocimientos del oyente, a la necesidad de activar determinados procesos cognitivos y a los objetivos a alcanzarse.
No puede considerarse suficiente la ejercitación que consiste en describir figuras que representan objetos o escenas, ya que la falta de intentos comunicativos reduce notablemente las operaciones realizadas en todas las fases del sistema funcional; especialmente las etapas relacionadas con asignar valor comunicativo indispensable a los diferentes elementos.
Tampoco es adecuada la referencia a la simple motivación del paciente para comunicar, ya que enfrenta al sujeto afásico a tareas de control excesivamente relevantes que de hecho hacen más difícil o imposible la activación de las reglas que hubiera sido capaz de activar correctamente.
El único tipo de ejercitación a considerarse correcta debe contemplar (considerándose de todas formas niveles de simplificación adecuada en relación a las alteraciones del paciente) la activación de todos los aparatos que permiten el funcionamiento del sistema funcional de modo que el paciente realice un acto de comportamiento completo y significativo.
Bases
Retomando la terminología austiniana, se puede decir, que hasta ahora, el rehabilitador del lenguaje ha tratado de conseguir que el paciente realice actos parciales de tipo locutivo, olvidando completamente los aspectos elocutivos y perlocutivos. Se ha estimulado quizás la capacidad de evocar signos lingüísticos, independientemente de su uso, dando por descontado su empleo correcto de parte del paciente. El rehabilitador se ha comportado como si la afasia representara sólo un déficit de la producción o de la decodificación de elementos y no una alteración del comportamiento comunicativo; como si intentáramos reeducar a un apráxico reforzando el cuádriceps a través de ejercicios isométricos.
Esta actitud se hace especialmente evidente en los ejercicios de denominación, usados en decodificación como en codificación. No es suficiente de hecho que el paciente logre denominar correctamente una serie de objetos representado. No se ha considerado el funcionamiento de las reglas léxicas cuando se pasa de la representación semántica a la enunciación. Estas reglas se activan de modo subordinado al valor comunicativo que en un determinado contexto asumen las representaciones evocadas por ellas.
Pensemos cómo son diferentes las operaciones que conducen a la evocación del término “perro” si el sujeto examinado está delante de la figura del animal respeto a la producción de la secuencia:
- el perro es carnívoro
y
- el perro ladra
Pensemos en imágenes para que sea capaz de activar determinadas reglas léxicas en cada contexto.
Hace falta tener presente que tampoco la posición opuesta, que consiste en poner al paciente frente a las dificultades presentes en la vida cotidiana, ha conseguido resultados sustancialmente diferentes. De hecho el intento de pedir al paciente actos comunicativos en los cuales se deja de un lado la recuperación de los niveles de menor elaboración, ha llevado al paciente a utilizar estrategias de compensación; éstas han determinado, en el mejor de los casos, modos de producción y decodificación extremadamente elementares. El mismo riesgo lo pueden encontrar los que utilizan ejercitaciones definibles de tipo “locutivo”, ya que el paciente cuando debe realizar un acto comunicativo, encuentra dificultades que le obligan de todas formas a recurrir a las mismas compensaciones.
El rehabilitador dedbería elaborar una serie de ejercitaciones que permitan al paciente adquirir la capacidad de activar determinadas reglas del sistema que han sido alteradas por la lesión y que han causado la incapacidad de producir y decodificar las secuencias comunicativas.
La necesidad de reconstruir el sistema de reglas que fundamenta el comportamiento lingüístico requiere por parte de quien rehabilita el conocimiento acerca de:
1. Las reglas que aseguran su funcionamiento.
2. Qué reglas en específico sean usadas con dificultad por parte del paciente en consecuencia a la lesión.
3. Cómo han sido alteradas estas reglas.
Las reglas objeto de investigación en rehabilitación no pueden limitarse exclusivamente a las reglas fonológicas, léxicas o sintácticas consideradas en la investigación neurolingüística, sino que deben comprender todas las reglas que permiten el funcionamiento del sistema que produce la secuencia y cuya aplicación hace que ésta pueda considerarse un texto
LA INTERVENCIÓN EN REHABILITACIÓN
La eficacia de la intervención está estrechamente relacionada con la posibilidad real de poder modificar los mecanismos alterados que fundamentan la decodificación y la producción de la secuencia lingüística.
El objetivo de la terapia del lenguaje es la recuperación de las reglas, cuya activación controlada o automática, permitía al sistema funcional de la comunicación lingüística producir secuencias significativas.
La posibilidad de adoptar ejercitaciones cada vez más específicas respecto a las reglas alteradas constituye una ulterior variable en la progresión del programa rehabilitador. El progresivo incremento de la dificultad de los ejercicios propuestos está estrechamente relacionado con una dinámica y rigurosa modulación de todos los parámetros mencionados.
Es oportuno de todas formas subrayar que la codificación precisa de estos criterios no debe entenderse rígidamente, ya que es posible recurrir, en efecto, a niveles diversos de complejidad de reglas o de grupos de reglas que el paciente presenta alteradas de modo no análogo.
Desde el punto de vista operativo, un contexto convencional permite activar de modo simplificado, pero completo, un acto efectivo de comunicación lingüística: al juego de acción comunicativo participan terapeuta y paciente y el objeto del juego será un tema preestablecido y determinado de forma adecuada
Será necesario (también se puede observar en las conductas de reeducación motora) continuar a proponer ejercitaciones en decodificación para algunas reglas, mientras que para otras se ha pasado a la producción más o menos controlada
La ejercitación debe realizarse utilizando unidades que mantengan, de un lado, la significatividad propia de un acto lingüístico y que presenten, a la vez, una complejidad menor.
Escoger unidades de nivel demasiado bajo como ocurre en los ejercicios definidos articulatorios, quita a menudo el significado a la intervención.
Elegir unidades demasiado complejas provoca estrategias de compensación en el paciente y le dificulta el acceso a ciertos elementos que en contextos comunicativos más elementares podrían estar disponibles.
Si el objeto de la intervención rehabilitadora es el comportamiento, la unidad mínima significativa deberá ser una unidad del comportamiento comunicativo, es decir la mínima unidad que pueda permitir una trasferencia de información del hablante a quien escucha.
Podemos identificar de forma muy esquemática tres grupos de estructuras comunicativas las cuales corresponden a tipos diversos de unidades significativas caracterizadas por la mínima complejidad.
Estas unidades pueden expresar, grosso modo, acontecimientos, relaciones o atributos que corresponden a estructuras predicativas con uno o más elementos. (proposiciones decodificadas o producidas en el juego de acción comunicativo establecido entre terapeuta y paciente)
Para cada unidad significativa activada el nivel de dificultad se establece sea en relación a las alteraciones presentes en el comportamiento lingüístico del paciente como en relación a las diferentes variables que constituyen la unidad significativa.
Desde un punto de vista exclusivamente cuantitativo hace falta considerar el número de elementos que componen la unidad significativa y que determinan la largura del enunciado.
La carga (la participación, el compromiso) de los procedimientos a capacidad limitada juega un papel determinante en la posibilidad de realizar operaciones en la memoria a breve plazo, cuyo volumen de trabajo resulta extremamente reducido en la mayor parte de los pacientes afásicos: eso ocurre de forma específica en la afasia amnésica, pero también en otros casos en los cuales es necesario utilizar estos procedimientos en actividades habitualmente realizadas de forma automática
El primer elemento que sirve para definir las estrategias de intervención es el concepto de Unidad significativa sobre la cual realizar la ejercitación.
La ejercitación debe realizarse utilizando unidades que mantengan, de un lado, la significatividad propia de un acto lingüístico y que presenten, a la vez, una complejidad menor.
Hace falta por tanto definir la unidad significativa de la intervención e insertar en ella, de forma programada, elementos de dificultad progresiva.
El rehabilitador debe considerar la cantidad de informaciones elaboradas por el paciente para decodificar o producir una secuencia lingüística a la hora de programar la conducta terapéutica.
También tiene que considerar el tipo de relaciones predicativas expresadas en el texto. Las relaciones están constituidas por un predicado que relaciona un cierto número de argumentos; se establece un nivel de dificultad dependiente del número de argumentos necesarios para completar la estructura comunicativa objeto de la ejercitación.
Por cuanto se refiere, por ejemplo, a las relaciones expresadas por verbos es evidente que verbos de tipo intransitivo pueden definirse como elementos relacionales de tipo monoargumental.
- El niño duerme
- El perro ladra
Podemos avanzar la hipótesis según la cual en el s.n.c. se activaría un “nudo” (Luria, 1975) que preactivaría potencialmente otro a él relacionado de un modo estructurado a través de un arco que si activado se identifica con una unidad funcional. Esta unidad funcional puede traducirse sucesivamente en estructura superficial es decir en los elementos lingüísticos que constituyen la secuencia.
el perro
X = duerme(*)
La mujer ------------- * -------------el hombre
El niño
X
La activación (se entiende activación en ámbito de decodificación como de producción) de un arco y del nudo a éste conectado, excluye la posibilidad de la activación simultanea de otros nudos que puedan satisfacer la condición de argumento de aquel predicado.
Si el verbo a decodificar o producir es un verbo transitivo serán necesarios dos argumentos para completar la estructura predicativa que el verbo expresa.
Esta vez la activación del nudo que corresponde al verbo activa dos estructuras argumentales potenciales cada una de las cuales debe ser expresada con un determinado elemento.
Para que la estructura predicativa pueda ser completada y pueda excluir la activación de otros nudos que satisfacen la condición de argumentos, necesita activar dos conceptos, dos argumentos para el elemento de relación.
La activación de nudos correspondientes a tres argumentos hace más compleja la decodificación y la producción de relaciones posibles a través de verbos como “ dar”, “ofrecer”, “recibir”, “quitar” que presuponen un objeto que cumple la acción, un objeto al cual se transfiere la acción y otro elemento en el cual la acción termina.
En este caso la estructura activada es más compleja y representa una carga notable para los procesos de control; debe además respetarse el uso correcto de las preposiciones y el orden de los elementos.
La preactivación de tres nudos hace que la tarea de decodificación y producción de estos tipos de verbos sea de las más complicadas de entre las ejercitaciones terapéuticas y así lo demuestran las dificultades encontradas por nuestros pacientes afásicos.
Las características estructurales de la unidad junto a la largura de la unidad significativa asumen un papel importante en la programación de la conducta terapéutica.
El nivel de complejidad de la unidad activada depende de la complejidad de las operaciones que se necesitan para pasar de la representación del conocimiento a la secuencia lingüística y viceversa, en el caso de la decodificación.
Estas operaciones en la normalidad se realizan de forma automática o con un consuma mínimo de procedimientos a capacidad limitada; en el afásico se realizan con dificultad debido a déficit de selección de determinados procesos o a la excesiva carga de los procedimientos a capacidad limitada para activar reglas que no se pueden activar automáticamente.
Desde el punto de vista estructural resulta especialmente difícil la activación correcta de unidades con verbos en pasivo.
Para construir secuencias complejas a proponer al paciente (en decodificación o producción) es posible indicar unos parámetros generales:
1) Número de unidades: la activación serial de un número restringido de unidades constituye un primer nivel de referencia para estos ejercicios. La combinación de dos unidades en textos como:
- El niño desayuna y luego va a la escuela
Resultará menos compleja respecto a secuencias lingüísticas realizadas combinando un número mayor de unidades significativas.
- El niño desayuna, va a la escuela y luego vuelve a casa.
2) El tipo de unidad: en este caso son válidos los criterios indicados en los párrafos precedentes según los cuales la combinación de unidades breves y simples presenta una menor complejidad respecto a unidades complejas que requieren un amplio consumo de los procedimientos a capacidad limitada (ejemplo: forma pasiva, cambio de orden) desde el punto de vista estructural y léxico.
3) Tipo de combinación: secuencias como:
- El niño va a la escuela, (el niño), va a clase, (el niño) vuelve a casa
Estas secuencias están compuestas por tres unidades ligadas paratácticamente y resultan ser más sencillas comparadas con secuencias como:
- El niño después de haber ido a la escuela donde ha escuchado la lección ha vuelto a casa
Aquí los procedimientos necesarios para activar las reglas de cohesión y coherencia textual requieren un compromiso más elevado.
Las modalidades en las cuales se propone el ejercicio deben permitir graduar en modo oportuno las dificultades de control recurriendo a secuencias de diversa complejidad: se parte de combinaciones mínimas hasta llegar a la decodificación y producción de resúmenes y redacciones.
Las características del sistema funcional lesionado en relación al nivel crítico en el cual se encuentran los procedimientos a capacidad limitada permiten trabajar simultáneamente con más tipos de reglas sólo en fase avanzada Por tanto una facilitación estaría representada por el hecho de simplificar al máximo las reglas que no son objeto de rehabilitación en aquel momento.
Las modalidades de intervención deben prever el uso de función comunicativa de unidades significativas de diferente complejidad y largura de modo que el paciente pueda asignar un valor comunicativo adecuado a todos los elementos presentes en el enunciado (en decodificación y codificación).
Esto es posible si se organiza la ejercitación según modalidades en las cuales se pide al paciente un acto comunicativo completo aunque sea a través de la ejecución o decodificación de secuencias reducidas y simples: eso requiere en consecuencia la activación de todos los estadios del sistema funcional.
Si desde el principio colocamos al paciente afásico en una situación comunicativa real, por tanto no facilitada, provocamos excesivas dificultades consistentes en la necesidad de programar y activar reglas no siempre accesibles, de tomar decisiones acerca de elementos léxicos, sintácticos o fonológicos
El ejercicio terapéutico debería facilitar de modo programado la totalidad del acto de comunicación; eso se puede conseguir actuando sobre la indeterminación de quien escucha o del tema del discurso.
Si se respetan los mecanismos generales de la comunicación se puede elaborar un ejercicio que limite al máximo las elecciones del hablante de un lado, exponiendo al paciente de manera explícita el campo de los conocimientos de quien escucha (terapeuta) acerca de un determinado argumento objeto del discurso; de otro lado el terapeuta podrá circunscribir (restringir) rigurosamente el tema alrededor del cual se concentra el juego de acción comunicativo.
En la práctica esto se puede conseguir poniendo al paciente en una situación en la cual él sepa que el terapeuta tiene un cierto número de conocimientos acerca de una determinada situación: estos conocimientos se muestran a través de la exposición de imágenes gracias a las que es fácilmente deducible el tema de la conversación.
A partir de estas premisas cognoscitivas, se presenta al paciente una imagen de la serie, no visible al terapeuta, con la consigna de comunicar al terapeuta el contenido de la misma imagen (el terapeuta no lo conoce).
En el ejercicio de decodificación será el terapeuta que intentará individuar el contenido de la imagen, visible sólo al paciente.
El intercambio comunicativo ocurre por tanto acerca de un tema restringido y con un interlocutor (terapeuta) que posee sólo determinados conocimientos (todos conocidos por el paciente) de un tema determinado.
En el esquema 4, A, B, C, D representan el conjunto de los presupuestos cognoscitivos del discurso (tema y presencia del interlocutor), X representa la situación (una de las cuatro) que sólo conoce el paciente y que él debe comunicar al terapeuta.
La situación terapéutica permite programar:
a) La limitación del tema que en este caso se restringe a “un cierto número de comportamientos del “cura”: el mundo del acto de comunicación está limitado por un universo en el cual los curas sólo pueden reír, llorar, cantar o dormir.
b) La limitación de la presencia de quien escucha: al paciente se da la información de que quien escucha sólo posee ciertos conocimientos sobre el comportamiento de los curas.
En una situación cognoscitiva normal, sin restricción terapéutica, el paciente puesto delante de la necesidad de un acto comunicativo sobre el comportamiento de los curas, habría encontrado una gran dificultad en organizar el discurso a causa de la indeterminación de los conocimientos del interlocutor y del tema de discusión. De hecho los curas en la realidad pueden realizar un mayor número de acciones en comparación a las cuatro que representan los presupuestos cognoscitivos del acto comunicativo terapéutico; del mismo modo el terapeuta posee muchos más conocimientos acerca del comportamiento de los curas respecto a los que se limita la situación terapéutica.
c) La necesidad de parte del paciente de asignar un diferente valor comunicativo a diferentes elementos que debe transmitir.
USO FICHAS TALLER PRÁCTICO
Delante del paciente se coloca un soporte (B) en el cual se pone una imagen seleccionada casualmente por el paciente y que corresponde a una de las imágenes representadas y expuestas en el soporte visible a ambos los interlocutores (A).
Un ulterior soporte (C) permite, cuando es necesario, utilizar imágenes que representan elementos que preactivan determinadas representaciones de conocimientos (ejemplo: pronombres, yo, tú. Se establece quien es yo y quien es tu) (preactivación: El chico recoge la manzana del árbol/el chico recoge la manzana del suelo. Juego: ¿El chico da a la chica la manzana que ha recogido del árbol?/¿El chico da a la chica la manzana que ha recogido del suelo?
1. Decodificación:
2. Producción asistida con facilitaciones en unidades significativas aisladas.
3. Producción de unidades significativas en textos de diferente complejidad usando también conectores y reglas que permiten la cohesión textual.
Las fichas suelen presentarse en grupos de 4 imágenes; cada ficha representa la unidad significativa que debe ser activada en decodificación o producción. Las cuatro imágenes se colocan todas juntas en un atril y representan el conocimiento común entre terapeuta y paciente. Una copia de estas imágenes cada una por separado la tiene el paciente que seleccionará al azar una de estas imágenes.
Los subsidios para la evocación de elementos léxicos están constituidos por imágenes de sujetos que realizan acciones como “el hombre que canta, camina, pesca, duerme”. En esta situación el verbo presenta el mayor dinamismo comunicativo y entorno a él se desarrollan los principales procesos de comunicación.
Las figuras que representan sujetos diversos que realizan la misma acción (gato, perro, hombre, mujer que comen) se usan para dirigir la atención del paciente hacia el elemento léxico correspondiente al sujeto cuya correcta identificación demuestra el éxito del acto de comunicación verbal.
Estos grupos de ejercicios representan modalidades terapéuticas reducidas en cuanto a dificultad y se pueden utilizar con pacientes que presentan déficits de decodificación graves. En los casos graves puede ser necesario amplificar la información. Significa: con respecto a la imagen “el niño que juega” se puede añadir en decodificación una instrucción más como “el niño juega con la pelota”. Desde el punto de vista informativo se aumenta la redundancia facilitando la decodificación. Hay que prestar atención a los pacientes con déficits en los procesos de análisis y síntesis acústico en los cuales el número excesivo de elementos a controlar pueden constituir una carga excesiva.
Se pueden realizar variaciones referidas al objeto hacia el cual se transfiere la acción con subsidios como: “ La mujer come el helado, el pan, el dulce, la uva.
En algunas etapas del tratamiento es interesante aumentar el número de elementos que componen las unidades significativas o eliminar el elemento más significativo de la posición inicial o final del enunciado (ambos facilitadores).
En este caso se utilizan subsidios que representan acontecimientos o relaciones en las cuales el verbo esté en posición central respecto a los dos argumentos (la mujer come, cocina, corta, limpia el pescado).
Cuando hay dificultad en la morfología del substantivo es útil dirigir la atención del enfermo hacia variaciones singular-plural, masculino-femenino (un niño que juega, una niña que juega, los niños, las niñas).
Ejercicios de este tipo se pueden utilizar también para alteraciones de la organización fonemática del lenguaje y, en producción, para alteraciones definidas de tipo articulatorio.
Por lo que se refiere a los trastornos articulatorios parecen poco adecuados los ejercicios que tienen como objetivo la exclusiva producción de fonemas de diferente complejidad esperando luego que el paciente los logre componer para formar elementos significativos.
Es más lógica una organización jerárquica de las funciones lingüísticas en la cual las subrutinas articulatorias se hallan en niveles de procesamientos automatizados y altamente integrados y por tanto parece difícil modificar este tipo de análisis. Parece plausible en cambio la hipótesis que prevé la reducción de la “carga” de las reglas de selección léxica y estructural. Es resabido que las alteraciones de la estructura clásicamente definida articulatoria se manifiestan de modo más o menos grave en relación a la complejidad y al número de unidades significativas activadas. Unidades significativas simples requieren un control menor y permiten así una accesibilidad relativa más amplia a las reglas de nivel inferior.
Ejercicios más complejos para la selección de elementos léxicos se pueden proponer utilizando las fichas 6 y 7 a través de las cuales se dirige la atención del sujeto hacia la decodificación o producción combinada de diversos elementos (verbos y substantivos).
En los ejercicios para la producción de proposiciones y elementos relacionales (delante, detrás, sobre, debajo) se pueden usar subsidios como el de la figura 8.
Los elementos de las fichas 14 y 15 se pueden combinar entre ellos para evocar la activación simultánea de elementos espaciales y substantivos (el gato come al/el ratón/pescado sobre/ detrás/delante de la caja).
En este grupo se incluyen las partículas temporales como “antes/durante/después).
Ejercicios en decodificación y producción que dirigen la atención hacia el uso del artículo determinativo o indeterminativo es posible gracias a fichas 17ª y b usando 17 a como elemento de preactivación.
Ejercicios para el orden sintáctico (18 y 19) en pacientes que presentan alteraciones sintácticas especialmente en el uso del orden y del pasivo. Las parejas de oposiciones “El niño corre detrás de la gallina/la gallina corre detrás del niño/la gallina corre detrás del perro/el perro corre detrás de la gallina” pueden servir también a dirigir la atención también hacia variaciones léxicas y morfológicas. Se puede dirigir la atención sobre un único individuo agente (niño o gallina) e introducir el uso de las reglas del pasivo. El papel del pasivo es sobre todo el de focalizar la atención hacia un elemento substantivo y no otro en enunciado en los cuales dicho elemento se pone en primera posición. Combinaciones diferentes se realizan añadiendo cada vez adjetivos a los substantivos (el hombre pesca el pez pequeño).
Para conseguir una combinación más compleja de unidades significativas es oportuno usar fichas que representan acontecimientos o relaciones reconocibles en base a informaciones precedentemente activadas (preactivación). En la figura 13 por ejemplo, la imagen de los dos niños que ofrecen una manzana una compañera es precedida de dos imágenes (un niño que recoge la manzana del árbol/un niño que recoge la manzana del suelo). Esto da lugar a enunciados como “El niño da a la niña la manzana que ha recogido del suelo). Igual en la figura 14.
Combinaciones de unidades significativas más complejas pueden utilizarse usando subsidios que prevén la construcción de historietas organizadas en sucesión lógico-temporal como en 15ª y 15b donde un personaje se encuentra en situaciones sucesivas.
Para una correcta decodificación es necesario que el paciente produzca todos los elementos necesarios para el oyente (subsidios símiles).
En decodificación es el terapeuta que produce enunciados cada vez más complejos.
Si el paciente responde afirmativamente a una pregunta no suficiente para escoger la imagen, el terapeuta indicará otra imagen ambigua. (¿Tiene Usted el hombre que espera el bus con la maleta en la cabeza?).
Reglas a activar: (escoger el léxico según la frecuencia de uso)
Substantivo + verbo
Substantivo + Verbo
Substantivo + Verbo + Objeto
Combinaciones
Substantivo + género + verbo + objeto
Substantivo + género + pl.sing + objeto
Elementos espaciales
Elementos temporales
Pronombres (yo, tu él, ella)
Preposiciones
Verbo forma activa y pasiva
Relaciones más complejas entre unidades
Problemas fonéticos: discriminación entre palabras fonéticamente cercanas (bota, mota, pota, gota, nota) rasgos fonéticos
Problemas articulatorios: siempre en función de comunicación (imagen sonora, no articulatoria)
Una perspectiva nova en neurorehabilitació:
la teoria neurocognitiva i l'exercici terapèutic cognoscitiu
Conferència organitzada pel Col•legi de Fisioterapeutes de Catalunya.
Vic, 3 de juliol de 2008 Sala de la Caixa Manlleu, carrer Hospital, Vic.
GUIÓ
Com hem arribat a concebre aquesta manera de treballar?
El problema de la rehabilitació de la mà a la dècada dels 70 a Itàlia
Hipòtesis de solució: la mà com a òrgan del tacte
El gimnàs com a laboratori del fisioterapeuta: verificació de les hipòtesi a través de la invenció de nous exercicis. Com l’aplicació dels nous exercicis i els resultats aconseguits poden portar a l’elaboració de noves idees i exercicis més eficaços.
La interacció amb la neurociència cognitiva: com interactuen els coneixements d’altres disciplines per a la formulació d’hipòtesis i la construcció d’exercicis.
Noves hipòtesis als anys 80-90: de l’homúncul de Penfield a la representació múltiple. Com els nous coneixements modifiquen els exercicis.
Noves hipòtesis a partir del 2000: la investigació sobre la consciència. De la neurocognició a la neurofenomenologia.
L’exercici terapèutic cognoscitiu avui en dia a Itàlia i Espanya: llocs de referència, aplicació als pacients, docència.
Roberta Ghedina
Fisioterapeuta col•l. 58
Logopeda col•l. 2865
Lingüista
TRANSCRIPCIÓ DE LA CONFERÈNCIA PER LAIA SALLÉS
PP 1.Encara que el títol sigui Una Perspectiva.... no es tracta de que us parli exactament de què és la teoria Neurocognitiva, ni l’Exercici Terapèutic Cognoscitiu, sinó que la intenció és només explicar el nucli central de la teoria i de l’ETC i aprofitar aquest nucli central per explicar la història de l’ETC ja que en una hora no és possible explicar què és l’ETC,.. sinó que he agafat un tema, un aspecte,... que també es pot aplicar a qualsevol altra tècnica, concepte,... i això penso que és la gràcia d’aquesta xerrada ja que encara que jo ho inserti en aquest context és vàlid per qualsevol que no hi treballi i poder-ho aplicar als seus exercicis.
PP2. El nucli és aquest esquema: problema – hipòtesi – control.
No me l’he inventat jo ni en Perfetti ( que és qui es va inventar l’ETC ) sinó que és un esquema, que segurament algú ja coneix, és una idea que surt d’un filòsof del segle passat: Karl Popper.
PP3. Aquest diu que la ciència avança perquè hi ha problemes; sinó hi haguessin problemes no avançaríem ja que si les coses funcionen, ningú es pregunta res, en canvi quan topem amb un problema,, sigui a la ciència com en la vida, és llavors quan ens fem preguntes. Davant de les situacions problemàtiques és quan els científics, investigadors, hi volen donar una resposta. En aquest intent, formulen hipòtesis, generen idees, però tot això no deixa de ser un intent perquè la recerca de la solució acaba quan es confirma que aquella hipòtesi és correcta. Per tant, en la hipòtesi ( nivell 2 ) estem encara a un nivell teòric. I molts cops, el nivell 3 ( comprovació ) és molt frustrant perquè la majoria de les vegades les idees formulades cauen, són falses, s’eliminen,... Però això, encara que sembli un inconvenient, no ens ha de desanimar ja que, precisament, d’aquesta nova desil•lusió en neix una nova recerca,... i així anant fent. Popper deia que els problemes que ens trobem en la ciència no és que s’hagin de comprovar sinó de refutar, de falsar, en el sentit de que les grans innovacions neixen d’una expectativa no assolida i, a partir d’aquí, es busca en altres direccions,... i s’obren altres vies, “se surt del solc”. Això significa pensar coses noves, coses inexplorades, sortir del pensament tradicional i no vol dir, acumular coneixement. El mètode científic no és acumulatiu; ho és fins a un cert moment ( per exemple, no seria possible un microscòpic, sense el vidre, sense la lent,...) però les innovacions són no acumulatives, sinó revolucionàries, surten del paradigma.
PP4. Una altra cosa a destacar és que el científic faria bé de separar-se de la seva hipòtesi ja que hi està massa identificat, “s’obsessiona” a comprovar-la de qualsevol manera i hauria de separar-se’n una mica per ser més “objectiu” i poder comprovar-la o refutar-la de forma més genuïna, sense por a la delusió, sense por a l’expectativa no assolida.
De forma resumida, aquesta seria la idea que volia transmetre abans de començar...
PP5. Si ha quedat clara, ara sí que voldria explicar-vos la història de com en Prof. Carlo Perfetti va començar a treballar d’una manera innovadora amb una persona adulta amb lesió cerebral, exactament amb una lesió focal en el SNC.
Ell també va partir d’un problema. Estem als anys 70, a Itàlia, regió de la Toscana. Perfetti, neuròleg, estava de metge adjunt al servei de RHB d’un hospital comarcal ( com per ex. Manresa ) amb un equip de 2 fisioterapeutes formats, en aquell moment amb les tècniques que estaven en vogue, és a dir tècniques neuromotores, vol dir conductistes, d’estímul-resposta; tècniques com poden ser Brunnstrom, Bobath,. Kabat,... Perfetti quan visitava els pacients veia que evolucionaven bastant bé, sobretot, en quant a la funció de la marxa, també al tronc però, en canvi pel que fa a l’Extremitat Superior i sobretot, a la mà, no milloraven de la mateixa manera de com milloraven en l’Extremitat Inferior. PP6. Per tant, es planteja la Mà com a un problema perquè aquesta no evoluciona com la resta del cos, proposant-li exercicis de fisioteràpia neurològica derivats de teories més conductistes. Llavors proposa, partint d’aquest problema, unes hipòtesis: ja que la mà no evoluciona igual, potser és perquè és un segment diferent, pel que fa a l’organització motriu. I per què ha de tenir una organització diferent? I proposa algunes raons:
PP7 observant-la des de fora, la mà és l’única part del cos que té segments disposats a l’espai en paral•lel ( els dits ) a diferència de la resta de segments ( disposats de forma serial: turmell, cama, cuixa,..). Podria ser una raó.
En aquella època se sabia que la musculatura analítica dels dits de la mà era peculiar en quant a l’organització motora, ja que les N motores de l’àrea motora primària innervaven directament la musculatura fina dels dits; els altres m no funcionaven així. Aquest és un coneixement neurofisiològic de l’època i que ja veurem que actualment ja està superat.
A més a més, diu que la mà és l’òrgan del tacte, perquè és una superfície a on hi ha molts receptors del tacte i quan ens belluguem, toquem i captem molta informació a través del tacte.
Per tant, és possible que per aquestes 3 raons, l’organització de la mà fos diferent.
Però penseu que aquest 3er punt era molt atrevit de dir en els anys 70 perquè no hi havia cap comprovació a nivell neurofisiològic que pogués dir, demostrés, fins aquella època, que el tacte podia tenir cap relació amb el moviment. Només es coneixia l’homúnculus de Penfield, la representació en l’àrea motora primària de tipus cinestèsic ( informació de les articulacions, però no de la superfície del cos )!!
PP8.Al mateix temps que Perfetti seguia aquest esquema ( problema-hipòtesi-control) formulant aquestes idees que us acabo d’explicar, una altra feina era recollir totes les informacions que hi havia en aquella època sobre el tema; informació no només de la fisioteràpia, rehabilitació sinó també informació que venia de varies disciplines com la neurofisiologia, psicologia, neuropsicologia, fisiologia, neurologia,... molt útils per la investigació.
Uns dels autors que ens han ajudat més per arribar a on som ara són aquests:
L’escola neurofisiològica russa ha estat un dels pilars de la nostra formació, aquesta inclou des de Sechenov i Pavlov ( pares del reflexe condicionat ) fins arribar a Luria, Anokin i Tsvetkova,... ( els quals no es van ocupar només dels reflexes sinó que es van ocupar sobretot, dels PCS per explicar el comportament de l’home). De fet, Luria és considerat com el pare de la Neuropsicologia actual. En totes les facultats de Psicologia, Luria és una autor imprescindible; hauria de ser també conegut en Fisioteràpia però, per desgracia, no és així. Es important perquè en el moviment també hi tenen a veure els PCS.
Un altre cosa que també té relació amb l’escola neurofisiològica russa és la Teoria Sistèmica d’Europa, que és considerada la mateixa idea de l’escola russa però nascuda en un lloc diferent (Europa), en la mateixa època, però sense que les dues parts, els 2 moviments tinguessin coneixement un de l’altre!! En els anys 40-50 les idees científiques naixien en un punt i en un altre i només després es posaven en comú; no és com ara que estem sempre comunicats per internet,.... Consideraven a l’home com un sistema, és a dir, no com una suma d’elements, l’home no és un fetge, més un cap,.. sinó que està format per diferents elements però que l’organització d’aquests elements dóna alguna cosa més que el resultat de la seva suma. I això és una idea molt innovadora pels anys 50.
Una altra escola molt important és la Pedagogia russa: Lev Vygotsky. Es una mica més jove de Luria i Anokin. Va ser bàsica la idea de que l’aprenentatge del nen i, també de l’adult, tenia a veure amb el sistema social, cosa que fins llavors no s’hi havia donat l’èmfasi en els estudis d’aprenentatge. Per exemple, era rellevant tota la societat, els companys del nen, a on està immers el nen. Avui això és obvi, però fins aquell moment, no. Una altra aportació seva és haver parlat de la zona d’aprenentatge pròxima: el nen té sempre una zona que està per damunt de les seves capacitats i és la zona que pot aprendre de forma immediata. Això vol dir que si li fem una proposta d’aprenentatge massa fàcil o massa difícil el nen no aprendrà. Es un concepte que nosaltres agafem de Vigotzky en l’exercici.
Per últim, Gregory Bateson als EEUU. Una de les coses pel que és més conegut és per haver proposat la gènesi de l’esquizofrènia: és el primer que contempla una malaltia mental com a resultat, no només de l’individu, que sí que està malalt, però també de l’individu dins de la seva família. És, doncs, una aproximació sistèmica, que torna als conceptes ja comentats da la teoria sistèmica d’Europa,...
PP9. Fins ara he parlat del problema de la mà; de la hipòtesi de que la mà era un segment especial, amb una organització diferent. Ara falta el 3er punt: com comprovem les nostres hipòtesis. Els farmacèutics, metges tenen els seus laboratoris, comencen per animals fins que evolucionen a humans.... però nosaltres, fisioterapeutes, com ho fem? amb els exercicis, però aquests han de ser ben construïts i conseqüents a les hipòtesis.
Si Perfetti pensava que la mà era diferent a la resta,... també els exercicis han de ser diferents! En aquella època, el pacient hemiplègic es tractava, a vegades, amb reforç muscular, a vegades, fent politges, a vegades amb mobilitzacions passives,.. i poca cosa més o estimulació esperant una resposta reflexa i ja està.
Vist que una de les raons de la hipòtesi proposada era que el tacte hi tenia molt a veure, es va pensar a introduir estimulacions tàctils en els exercicis, però també se sabia que ja s’havia introduït el tacte i sense massa èxit en aquella època, per exemple, la S.ra Rood, que treballava amb nens amb PCI, estimulant la palma de les mans i la planta dels peus dels nens amb PCI i aconseguia una certa relaxació, podia obrir-los-hi la mà però durava només el temps de la sessió i el nen no aprenia a relaxar ell la mà.
Davant d’això, en Perfefti va pensar que només amb l’estimulació tàctil no seria suficient i que, per tant, s’hauria de donar una informació tàctil, això significa que no és només l’estímul sinó alguna cosa externa que ha de ser compresa, ha de ser elaborada a nivell cortical i per tant, aquest estímul ha d’arribar a ser conscient. I aquesta és la innovació! Per primer cop es construeixen exercicis en els quals el pacient ha d’estar atent a una informació de tipus tàctil. En aquella època eren, doncs, exercicis d’aquest tipus: ( explicació de l’exercici de la foto: textures diferents, ulls tancats, rec,...). De moment, l’exercici es proposa amb el moviment voluntari, és el pacient qui explora i mou el dit. Es preveu que amb aquest exercici el pacient pugui recuperar el moviment de la musculatura del dits de la mà. PP10. Resultats: Al cap de 3 setmanes, un mes, s’observa que el pacient comença a reclutar els moviments dels dits però el moviment no és massa net, sí que n’apareixen però apareixen també altres moviments patològics que no ens interessen, com per exemple, mentre fa el moviment de flexo-extensió de l’índex, també belluga els altres dits, li és impossible d’aïllar o bé, es contrau el canell. Per tant, per poder polir el moviment, la gran idea va ser dir-li al pacient de No bellugar!!! Aquesta és la idea genial: el terapeuta agafa el lloc de la musculatura del pacient per fer-li bellugar el dit per sobre de la textura, per tal de que el pacient només estigui atent a la textura, a la sensació i es despreocupi del moviment voluntari. Aquest idea era trencadora, era un contrasentit en aquella època perquè ningú podia pensar de recuperar el moviment sense bellugar!!!
I actualment són els exercicis que utilitzem més i funcionen millor. Són els que anomenem exercicis de primer grau.
I d’aquesta manera van poder comprovar la hipòtesi, ja que van veure que podien sortir els moviment analítics dels dits molt millor. Es llavors, un cop han sortit aquests moviment quan li demanem al pacient que ens ajudi, que mogui però no abans ja que si ho fem abans, el cervell encara no està organitzat, preparat per fer sortir el moviment correcte.
Estem encara als anys 70-80. I en aquesta època, aquesta forma de treballar s’anomenava: Facilitació cortical, coherent amb la idea de Perfetti de que la mà és molt cortical, de que estem molt atents quan belluguem la mà... no ho estem tant quan belluguem l’espatlla, el colze,.. i per tant, tenen una relació molt directe mà-córtex.
Veiem, doncs, com amb el temps l’exercici va afinant-se però també van avançant els coneixements neurofisiològics: A finals de 70 i inicis dels 80, es publica un article d’Strick & Preston que diu que la mà té 2 representacions corticals. Recordeu que fins llavors, només hi havia la representació de l’Homúnculus, una representació del cos de l’home ordenada,.. ( en l’àrea motora primària ) Perquè ara 2? Una representació té relació amb la sensibilitat cinestèsica, i l’altra amb el tacte. I és la primera vegada que es comprova que el tacte té alguna relació amb el moviment. Si hi penseu, els exercicis havien una mica previst ( s’havien avançat ) al què ens diuen Strick & Preston: amb els resultats comprovàvem de que el tacte tenia a veure amb el moviment ja que observàvem que el pacient millorava el moviment a través de fer-li reconèixer diferents textures. Evidentment, la cosa no és tant senzilla, ja hem vist que també hi intervé l’atenció, la percepció , el llenguatge del terapeuta,..
PP 11. I tot això, va avançant de manera que en els anys 80, la tècnica ja no es diu Facilitació cortical sinó Control Seqüencial Progressiu. ( min 31 i 44”)
En aquell moment, aquesta tècnica és innovadora, aconsegueix nous resultats amb els pacients però diríem que era bastant avorrida vista des de fora, com si sempre féssin els mateixos exercicis, les mateixes indicacions ( reconèixer figures, reconèixer textures, reconèixer x,..), el punt principal era reconèixer. Era com bastant mecànic, se’ls proposava uns objectes i anar fent. De fet, el nom ja n’és bastant indicador: Control ( significa que l’escorça cerebral havia de controlar aquells elements que fessin que moure el pacient i controlar l’espasticitat ) - Progressiu ( perquè un cop ha controlat allò es passa a controlar el següent element,...).
PP 12. I com hem arribat fins aquí? Tot aquest camí s’ha fet gràcies a que els exercicis que hem construït han servit de prova per comprovar o, millor, destruir les nostres hipòtesis, ja que no tot era veritat allò que proposàvem. Per tant, els exercicis, no han de sorgir de l’espontaneïtat del fisioterapeuta sinó que han de sortir de l’observació rigorosa que fem al pacient, de les capacitat residuals i futures d’aquell pacient, des d’un punt de vista motriu, sensitiu i cognitiu i només llavors, plantegem els exercicis; no hi ha un protocol fet per tots els pacients sinó que s’han de construir dia a dia els exercicis per aquell pacient en concret. Que després els pacient s’assemblen i acabes fent exercicis iguals, tb és cert però,.. I a més, s’han de fer previsions per poder després controlar els resultats. És a dir, cada cop que plantegem un exercici, hem de preveure com aquell exercici modificarà al pacient, per exemple, al cap d’un mes de temps i quan passa el mes, ho vaig a controlar. Tot això, ho apuntem en la fitxa.
Aquesta manera de fer aporta cada cop més coneixement al fisioterapeuta perquè ens permet comprovar les nostres hipòtesis.
PP 13. Encara en aquesta època, Perfetti donava molta importància a aquest esquema. Es un esquema fet per Anokin, neurofisiòleg que treballava amb Luria. Va intentar fer un model de l’acte comportamental de l’home. Com a acte de comportament s’entén qualsevol acció des de la més senzilla, reflexa i automàtica fins a la més complexa i elaborada. Explicava des de com funcionava la respiració però també com funcionava una acció com donar una ponència o donar un concert. Ens diu que qualsevol acte no comença pel bellugar sinó per la síntesi aferent = recollida d’informació del món extern; és clar que la recollida es fa perquè ens belluguem, per tant, d’alguna manera ja no separa informació del moviment. Gràcies a la recollida el SN pot programar un moviment i després, l’executa ( fletxa ) i, a partir d’aquí, torna la informació cap al SNC. En el moment de programar l’acció, el SN també fa una previsió de totes les informacions que rebrà ( és el cercle vermell ) d’aquesta acció. Aquest esquema per nosaltres és fonamental perquè vol dir que sempre quan ens belluguem existeix una previsió implícita en el SNC. Això quan ens belluguem de forma voluntària o no, no cal que hi posem atenció perquè hi sigui. Segur que hi és? Sí i ens adonem de que hi és quan ens equivoquem; per exemple, és fosc i anem baixant les escales i pensem que s’ha acabat l’escala i quan anem a fer un pas per fer un altre esglaó, i ens adonem que ens hem equivocat. Però, perquè anàvem a fer un altre esglaó? Perquè havíem previst que n’hi hagués un altre. Arriba a la consciència perquè hi ha una equivocació. Un altre exemple, quan agafem un “bulto” gran, pensem que és molt pesat i hi posem molta força però quan fem el gest notem que no n’és tant de pesat però havíem previst que sí; és, doncs, quan ens equivoquem que ens adonem d’aquesta previsió, sinó és tant implícita que no ens adonem ni que existeix.
Aquest és un punt central perquè si pensem que sempre hi ha una previsió, per què no la contemplem a l’hora de fer els exercicis?? Min 39 i 24”
Enlloc de dir al pacient que es bellugui, que aixequi el braç, que aixequi la cama, que doblegui el genoll, per què no li diem al pacient que pensi què ha de preveure. Es una manera d’ensenyar, és una manera de portar a la consciència totes aquelles fases del moviment durant un temps, només durant el temps d’aprenentatge , després quan l’ha après torna a ser automàtic.
PP 14. Per resumir:
En el moment que el SNC crea el programa i fa la previsió, i per tal de que pugui controlar que el moviment executat ha estat correcte, ha de coincidir la previsió feta amb l’execució.
Si ens ho mirem des d’aquesta perspectiva que us acabo d’explicar, veiem com la informació que arriba al SNC (sensibilitat ) i l’acció no estan separades, sinó que formen part d’una mateixa cosa. Més tard també els mateixos neurofisiòlegs ens diran el mateix, és a dir, anatòmicament tampoc existeix aquesta separació, no hi ha unes zones que es dediquin només de la sensibilitat i de la part motora en l’escorça cerebral. Es a dir, sí, en grans trets és clar que hi ha el lòbul parietal a on hi arriben les informacions i el lòbul frontal des d’on en surten però hi ha zones, per exemple, les cèl•lules grans piramidals s’originen no només del frontal, sinó algunes també del parietal, tot està com barrejat, no hi ha una divisió tant precisa.
PP15. Alguns autors / neurofisiòlegs comencen a dir que la mà no només té dues representacions sinó que en té 12 ( Kaas ); més tard, Jankowska també diu que l’Extremita Inferior té varies representacions fins que avui en dia, gràcies al treball de Gould i Koll, tothom està d’acord en dir que el cos està representat moltes vegades sigui en l’escorça motora com sensitiva i això té un sentit: la representació té a veure segons la superfície receptora involucrada en les diferents funcions de cada segment corporal. Això significa que si ens belluguem en un context fem servir unes informacions i s’activa una representació i si fem el mateix gest però en un altre context, amb una altra intenció, s’activen unes altres representacions. Això és molt important perquè fa caure tots els nostres exercicis de la camilla; per exemple, l’exercici de reforç muscular de quàdriceps repetitiu, sempre el mateix gest, això no serveix quasi per res perquè si tu ensenyes al pacient un gest en un context com en la camilla, aquest múscul després no sap activar-se en altres situacions; per exemple, el pacient que estirat sap fer la flexió dorsal de turmell però assentat, no; o bé, assentat sí, però de peu, no. Això s’explica perquè el moviment s’aprèn segons el context, s’aprèn amb l’experiència de bellugar-nos en el món i, per tant, és lògic de que estigui representat d’aquesta manera,. I això es una altra raó per canviar els nostres exercicis, per no fer pesos, saquets,...
Altres coneixements molt importants ens els aporten dos neurobiòlegs xilens molt importants: Humberto Maturana i Francisco Varela. L’Humberto Maturana va ser professor d’en Francisco Varela i quan aquest va acabar la carrera es va posar a treballar i investigar amb el seu professor. Es van dedicar a investigar quin era l’element que caracteritzava l’ésser viu; per exemple, què distingeix una pedra d’un home,... i van arribar a la conclusió que la diferència era la capacitat de conèixer, entesa com la capacitat d’explorar l’entorn, d’agafar i emmagatzemar informacions, d’elaborar-la,... Van afirmar el què és una de les bases de la nostra feina=> un canvi a l’estructura del SNC genera sempre una alteració de la capacitat de conèixer. Per exemple, si pensem en el nostre pacient hemiplègic, que veiem que es belluga malament, amb una alteració de la part motora, de la sensibilitat,... hem de tenir present que també sempre té un alteració del coneixement, i això significa que, en major o menor mesura, té una alteració dels processos que porten a l’home a conèixer, com són: l’atenció, la percepció, la memòria,... Aleshores, si nosaltres focalitzem tot el nostre tractament a dir al pacient que bellugui, que aixequi el braç, que només FACI, no podrem recuperar bé el pacient perquè només estem mirant el punt de vista motor, de la contracció muscular.
A part d’això, aquests autors tb deien que si nosaltres som capaços d’aportar informació nova per tal de que el subjecte pugui aprendre, l’estructura es modifica; si nosaltres som capaços d’ensenyar coses noves a les cèl•lules, aquestes es poden modificar i naturalment, el canvi en l’estructura sempre implica un canvi en el comportament, per tant, deduïm que el pacient pot tornar a bellugar, a sentir, a estar atent com abans, a percebre, a parlar com abans,... Evidentment, hi ha unes limitacions però no tantes com si féssim altres tipus de tractaments ( politges, mobilitzacions passives,...) que no tenen en compte allò que acabem d’explicar.
PP17. Tornem a l’esquema inicial. Hem dit que quan hi ha un problema, plantegem hipòtesis. Que no és fàcil plantejar hipòtesis ni trobar els exercicis adequats per controlar-les. Però aquest esquema no va només de dalt a baix sinó que té una tornada, que és quan falsifiquem les hipòtesis per plantejar-ne d’altres o fins i tot, per modificar el problema o, fins i tot a vegades, desapareix el problema! PP18.De fet, si pensem als anys 70, teníem el problema de que la mà no evolucionava; la hipòtesi era que la mà era un segment especial... Veiem que aviat, als anys 80 i 90, el problema de la mà ja no hi és, el pacient comença a recuperar els moviments analítics de la mà i, d’alguna manera, la hipòtesi inicial parcialment ja ha desaparegut perquè no és veritat que estigui representada de forma diferent a l’escorça cerebral i tampoc és veritat que la mà recuperi de forma diferent que la resta del cos; tot el cos funciona igual. És veritat que la mà és especial pel que fa a l’adaptació tant gran que té; però, en general, allò que pensàvem únic per la mà val per tot el cos, tot el cos és una superfície receptora; i ho comprovem a través de l’exercici, per això, nosaltres no demanem moviment sinó que demanem al pacient que noti, que provi a sentir diferències a través del tacte, de la cinestesi,...
PP19 Tot i saltant-me alguns anys, podríem dir que arribant a avui en dia, la nostra manera de treballar es pot explicar a través d’una teoria ben definida, la teoria Neurocognitiva de la RHB, les bases de la qual són que la recuperació del pacient depèn dels PC que el pacient activa ( de l’atenció, memòria, llenguatge, percepció ) i de la seva modalitat d’activació. A més, aquests PC són les eines que utilitzem per rehabilitar al pacient; és a dir, són a la vegada instruments però a també han de ser recuperats perquè, si ho recordem, hem dit que quan hi ha una lesió sempre hi ha un dèficit d’aquests.
Per tant, veieu com no hi ha separació ni entre moviment i sensibilitat però tampoc entre moviment i processos corticals. Aquests fan part del mateix procés; ja no observem la contracció muscular del pacient sinó observem el pacient que es belluga, es comunica en el món; i això, ha de ser l’objecte de la RHB.
Els tres principis bàsics de la teoria neurocognitiva:
• Cos com a superfície receptora capaç de fragmentar-se, d’adaptar-se al medi
• Moviment com a coneixement, no com a contracció muscular
• Recuperació com a aprenentatge en situació patològica, i per tant, l’hem de contemplar d’aquesta manera. No podem pensar que el pac aprengui a bellugar-se només per imitació o només dient-li que es bellugui.
PP20.I actualment, com han canviat els exercicis respecte els anys 80?
Mirant des de fora, semblen els mateixos: el taulell, les regletes, les textures, esponges... però en canvi, sí que han canviat i molt! És a dir, si jo observo un terapeuta treballant amb l’ETC, no ha canviat gaire, sembla el mateix que faci el mateix exercici de fa 20 anys però sí que han canviat i moltíssim, des de la perspectiva interna del pacient, des del seu cervell; no és només que provi de reconèixer la textura, la figura,... sinó que es fa molt d’èmfasi amb el que anomenem l’estructura de l’acció. PP 21. Es a dir, es fan conscients totes les passes per arribar a l’acció; per exemple, si per arribar a un got, jo li he d’ensenyar al pacient que porti la mà cap a la dreta o cap a l’esquerra, li he de fer conscient totes les passes, a quina direcció porta l’espatlla, quin desplaçament, quina relació té l’espatlla amb la mà... fins a fer que la mà arribi al lloc. Això ja es treballava al començament però ara es fa molt conscient. Al començament només es preocupaven de que el pacient pogués reconèixer mentre que l’estructura de l’acció es donava per descomptat, es donava per descomptat que això funcionava automàticament i s’ha vist que no. Com que el pacient té problemes en el coneixement en general, té problemes per arribar a conèixer, i per tant, encara que a vegades sí que encerta, no sap per què ho sap, si li demanem com és que ha reconegut aquella figura i per què no era l’altra, el pacient no ho sap explicar. Però si investiguem això i ho introduïm en l’exercici, veiem com el pacient millora. Es a dir, estem portant a conscient l’organització que hi ha per sota del moviment i que normalment és inconscient. Li fem explicar, verbalitzar, i si no n’és capaç, el guiem nosaltres i, poc a poc, el fem conscient; aquesta és l’estructura de l’acció, és molt analítica i pas per pas. Estudiant tot això, ens en vam adonar de l’existència de la imatge motora. Aquesta és una representació conscient de l’acció. 56’ 34”
Nosaltres, doncs, sabem la sensació que tenim quan ens belluguem: la sensació articular, de la pell... però, a part de l’estructura de l’acció, també tenim l’estructura de l’experiència; és a dir, quan ens belluguem per sentir no només diem això és rugós, això és llis sinó també podem dir: això m’agrada, això em recorda a x; hem vist que aquesta sensació més difusa, més íntima és molt interessant perquè el pacient es recuperi; hi sol haver com discordances ( alteracions, no coincideixen ) entre la sensació més subjectiva i la que s’observa des de fora, indicant que alguna cosa no funciona; cal portar les dues sensacions al mateix nivell per tal de que el pacient millori. Fins ara sempre s’havia donat importància al llenguatge del terapeuta en quant a instruccions i a guia per l’activació del cervell del pacient però actualment, es torna molt important també el llenguatge del pacient; hem d’escoltar-lo, no perquè li tinguem compassió, sinó perquè ens està donant molta informació sobre el seu estat i sobre la seva futura recuperació; hem d’escoltar el pacient i interpretar les metàfores que ens diu quan descriu les sensacions que té; p.ex., “a part de llisa o rugosa, em dius què experimentes tu en cada una, d’acord?”
Veieu doncs la complexitat i la quantitat de coneixements que hi ha i evidentment, un fisioterapeuta quan acaba la carrera no pot entendre i saber tot això, requeriria un altre anys!...
PP22. No només s’han trobat vies alternatives pel tractament del pacient hemiplègic sinó que s’han interpretar altres patologies com les lesions del cervellet, del Parkinson, o bé, patologies no neurològiques o fins i tot, les diferències entre els pacients hemiplègics segons si lesió és a la dreta o esquerra del cervell, malgrat que, des de fora, semblin molt iguals però, en canvi, hi ha moltes diferències a tenir en compte per la valoració i pel seu tractament; com també són diferents els pacients amb lesions anteriors o posteriors...
PP 23. Per acabar, us ensenyo la preciosa Villa que hi ha a Itàlia, i que és la seu on hi ha el Professor Perfetti, ell n’és el director, és un centre concertat amb el servei sanitari públic d’Itàlia. Aquí hi treballen 2 fisioterapeutes que formaven part de l’antic equip, també es convoquen beques per estudiar i investigar sobre l’ETC; és el centre de referència. A Espanya hem acabat de formar aquest grup d’estudi... També pàgina web....PP24.
Bé, en definitiva, hi ha moltes coses a dir i és molt difícil en una hora però el fil conductor de la xerrada pretenia ser: problema-hipòtesi-control que, d’altra banda, penso que ha pogut ser interessant també per la gent que no treballa amb Perfetti ja que penso que, precisament a la carrera i pel fet de ser diplomats, allò que ens falta és la idea d’investigar i de seguir aquesta metodologia de treball. A veure si comencem a treballar així. Pensar que quan topes en un pacient que no avances, no t’has de desesperar, al contrari, quasi alegrar-nos, i preguntar-nos, com és que no?....
PREGUNTES:
Has parlat de la relació mà-tacte per aportar moltes informacions al còrtex. Treballeu amb altres tipus d’informacions que no siguin les tàctils?
R: Sí, és clar; de fet, aquesta és la gràcia: la hipòtesi inicial va ser mà com a òrgan del tacte però després es va veure que també eren important, sobretot, les informacions cinestèsiques,... si aquestes eren portades a nivell cortical, però fins aquell moment les informacions cinestèsiques havien tingut la seva importància però no de forma conscient; aquest és el problema. No vol dir que les tècniques que treballen amb la cinestèsia de forma inconscient, no fent-les arribar al còrtex, no funcionin, sinó que funcionen però d’una forma diferent. Per la lesió cerebral, portar les informacions al còrtex és molt important per tornar a organitzar el moviment perquè quan el cervell ha de fer al previsió d’allò que rebrà, la informació que retorna és primer la cinestèsica i després, si hi ha contacte, la de contacte; si no hi ha contacte, només la cinestèsica; per exemple, quan caminem, només el peu entra en contacte amb el terra, de la resta del cos ( cadera,...) la informació que n’arriba és cinestèsica. El mateix per l’ES: el segment distal mà és la que entra en contacte amb l’objecte per informacions de contacte mentre que la resta, aporta informacions cinestèsiques.
Diria que les innovacions més grans s’han fet a l’atzar: El científic ha d’estar obert sempre i no tancar-se només en les seves hipòtesis.
Es pot treballar amb ETC en un pacient que porta molt de temps, anys, amb l’hemiplègia?
R: és veritat que es diu que si agafes un pacient des del començament és millor perquè parteixes de zero però no s’ha d’infravalorar mai les capacitats plàstiques i de regeneració del SN i la capacitat d’aprenentatge si les condicions a les quals posem el pacient són les adequades perquè el pacient pugui aprendre. I aquest és el problema. Però si en un pacient li fas coses que tenen coherència amb tots els coneixements ( no politges,..) que tenim sí que el pots modificar però per nosaltres depèn molt de les capacitats cognitives que li han quedat al pacient perquè hem explicat que les capacitats cognitives són les eines que nosaltres utilitzem perquè es recuperi però que elles mateixes s’afecten per la lesió. Per tant, si un pacient té aquestes capacitats cognitives molt alterades, significa que té pocs instruments per poder arreglar-se però tot i així, sempre s’ha d’intentar, sempre alguna cosa es modificarà. Bàsicament, només saber que hi ha condicions en què el pacient pot millorar molt i en d’altres menys, que és el mateix que dir, si la lesió és molt extensa o greu o no tant...però pots. També en un pacient que faci 10 anys, pots canviar-lo, has de provar com funciona aquell seu cervell, has de provar-ho i veuràs si fa més o menys canvis.
Jo crec que estem molt endarrerits, pensant que tenim molts instruments per utilitzar en els nostres pacients, i en canvi, encara veig pacients pel carrer que caminen amb “la pota tiesa”,...amb el braç doblegat,... i jo no he vist un pacient meu així, sempre dic que :”jo no he fet un pacient així”! Perquè evidentment, depèn dels exercicis que li proposis.
Vic, 3 de juliol de 2008 Sala de la Caixa Manlleu, carrer Hospital, Vic.
GUIÓ
Com hem arribat a concebre aquesta manera de treballar?
El problema de la rehabilitació de la mà a la dècada dels 70 a Itàlia
Hipòtesis de solució: la mà com a òrgan del tacte
El gimnàs com a laboratori del fisioterapeuta: verificació de les hipòtesi a través de la invenció de nous exercicis. Com l’aplicació dels nous exercicis i els resultats aconseguits poden portar a l’elaboració de noves idees i exercicis més eficaços.
La interacció amb la neurociència cognitiva: com interactuen els coneixements d’altres disciplines per a la formulació d’hipòtesis i la construcció d’exercicis.
Noves hipòtesis als anys 80-90: de l’homúncul de Penfield a la representació múltiple. Com els nous coneixements modifiquen els exercicis.
Noves hipòtesis a partir del 2000: la investigació sobre la consciència. De la neurocognició a la neurofenomenologia.
L’exercici terapèutic cognoscitiu avui en dia a Itàlia i Espanya: llocs de referència, aplicació als pacients, docència.
Roberta Ghedina
Fisioterapeuta col•l. 58
Logopeda col•l. 2865
Lingüista
TRANSCRIPCIÓ DE LA CONFERÈNCIA PER LAIA SALLÉS
PP 1.Encara que el títol sigui Una Perspectiva.... no es tracta de que us parli exactament de què és la teoria Neurocognitiva, ni l’Exercici Terapèutic Cognoscitiu, sinó que la intenció és només explicar el nucli central de la teoria i de l’ETC i aprofitar aquest nucli central per explicar la història de l’ETC ja que en una hora no és possible explicar què és l’ETC,.. sinó que he agafat un tema, un aspecte,... que també es pot aplicar a qualsevol altra tècnica, concepte,... i això penso que és la gràcia d’aquesta xerrada ja que encara que jo ho inserti en aquest context és vàlid per qualsevol que no hi treballi i poder-ho aplicar als seus exercicis.
PP2. El nucli és aquest esquema: problema – hipòtesi – control.
No me l’he inventat jo ni en Perfetti ( que és qui es va inventar l’ETC ) sinó que és un esquema, que segurament algú ja coneix, és una idea que surt d’un filòsof del segle passat: Karl Popper.
PP3. Aquest diu que la ciència avança perquè hi ha problemes; sinó hi haguessin problemes no avançaríem ja que si les coses funcionen, ningú es pregunta res, en canvi quan topem amb un problema,, sigui a la ciència com en la vida, és llavors quan ens fem preguntes. Davant de les situacions problemàtiques és quan els científics, investigadors, hi volen donar una resposta. En aquest intent, formulen hipòtesis, generen idees, però tot això no deixa de ser un intent perquè la recerca de la solució acaba quan es confirma que aquella hipòtesi és correcta. Per tant, en la hipòtesi ( nivell 2 ) estem encara a un nivell teòric. I molts cops, el nivell 3 ( comprovació ) és molt frustrant perquè la majoria de les vegades les idees formulades cauen, són falses, s’eliminen,... Però això, encara que sembli un inconvenient, no ens ha de desanimar ja que, precisament, d’aquesta nova desil•lusió en neix una nova recerca,... i així anant fent. Popper deia que els problemes que ens trobem en la ciència no és que s’hagin de comprovar sinó de refutar, de falsar, en el sentit de que les grans innovacions neixen d’una expectativa no assolida i, a partir d’aquí, es busca en altres direccions,... i s’obren altres vies, “se surt del solc”. Això significa pensar coses noves, coses inexplorades, sortir del pensament tradicional i no vol dir, acumular coneixement. El mètode científic no és acumulatiu; ho és fins a un cert moment ( per exemple, no seria possible un microscòpic, sense el vidre, sense la lent,...) però les innovacions són no acumulatives, sinó revolucionàries, surten del paradigma.
PP4. Una altra cosa a destacar és que el científic faria bé de separar-se de la seva hipòtesi ja que hi està massa identificat, “s’obsessiona” a comprovar-la de qualsevol manera i hauria de separar-se’n una mica per ser més “objectiu” i poder comprovar-la o refutar-la de forma més genuïna, sense por a la delusió, sense por a l’expectativa no assolida.
De forma resumida, aquesta seria la idea que volia transmetre abans de començar...
PP5. Si ha quedat clara, ara sí que voldria explicar-vos la història de com en Prof. Carlo Perfetti va començar a treballar d’una manera innovadora amb una persona adulta amb lesió cerebral, exactament amb una lesió focal en el SNC.
Ell també va partir d’un problema. Estem als anys 70, a Itàlia, regió de la Toscana. Perfetti, neuròleg, estava de metge adjunt al servei de RHB d’un hospital comarcal ( com per ex. Manresa ) amb un equip de 2 fisioterapeutes formats, en aquell moment amb les tècniques que estaven en vogue, és a dir tècniques neuromotores, vol dir conductistes, d’estímul-resposta; tècniques com poden ser Brunnstrom, Bobath,. Kabat,... Perfetti quan visitava els pacients veia que evolucionaven bastant bé, sobretot, en quant a la funció de la marxa, també al tronc però, en canvi pel que fa a l’Extremitat Superior i sobretot, a la mà, no milloraven de la mateixa manera de com milloraven en l’Extremitat Inferior. PP6. Per tant, es planteja la Mà com a un problema perquè aquesta no evoluciona com la resta del cos, proposant-li exercicis de fisioteràpia neurològica derivats de teories més conductistes. Llavors proposa, partint d’aquest problema, unes hipòtesis: ja que la mà no evoluciona igual, potser és perquè és un segment diferent, pel que fa a l’organització motriu. I per què ha de tenir una organització diferent? I proposa algunes raons:
PP7 observant-la des de fora, la mà és l’única part del cos que té segments disposats a l’espai en paral•lel ( els dits ) a diferència de la resta de segments ( disposats de forma serial: turmell, cama, cuixa,..). Podria ser una raó.
En aquella època se sabia que la musculatura analítica dels dits de la mà era peculiar en quant a l’organització motora, ja que les N motores de l’àrea motora primària innervaven directament la musculatura fina dels dits; els altres m no funcionaven així. Aquest és un coneixement neurofisiològic de l’època i que ja veurem que actualment ja està superat.
A més a més, diu que la mà és l’òrgan del tacte, perquè és una superfície a on hi ha molts receptors del tacte i quan ens belluguem, toquem i captem molta informació a través del tacte.
Per tant, és possible que per aquestes 3 raons, l’organització de la mà fos diferent.
Però penseu que aquest 3er punt era molt atrevit de dir en els anys 70 perquè no hi havia cap comprovació a nivell neurofisiològic que pogués dir, demostrés, fins aquella època, que el tacte podia tenir cap relació amb el moviment. Només es coneixia l’homúnculus de Penfield, la representació en l’àrea motora primària de tipus cinestèsic ( informació de les articulacions, però no de la superfície del cos )!!
PP8.Al mateix temps que Perfetti seguia aquest esquema ( problema-hipòtesi-control) formulant aquestes idees que us acabo d’explicar, una altra feina era recollir totes les informacions que hi havia en aquella època sobre el tema; informació no només de la fisioteràpia, rehabilitació sinó també informació que venia de varies disciplines com la neurofisiologia, psicologia, neuropsicologia, fisiologia, neurologia,... molt útils per la investigació.
Uns dels autors que ens han ajudat més per arribar a on som ara són aquests:
L’escola neurofisiològica russa ha estat un dels pilars de la nostra formació, aquesta inclou des de Sechenov i Pavlov ( pares del reflexe condicionat ) fins arribar a Luria, Anokin i Tsvetkova,... ( els quals no es van ocupar només dels reflexes sinó que es van ocupar sobretot, dels PCS per explicar el comportament de l’home). De fet, Luria és considerat com el pare de la Neuropsicologia actual. En totes les facultats de Psicologia, Luria és una autor imprescindible; hauria de ser també conegut en Fisioteràpia però, per desgracia, no és així. Es important perquè en el moviment també hi tenen a veure els PCS.
Un altre cosa que també té relació amb l’escola neurofisiològica russa és la Teoria Sistèmica d’Europa, que és considerada la mateixa idea de l’escola russa però nascuda en un lloc diferent (Europa), en la mateixa època, però sense que les dues parts, els 2 moviments tinguessin coneixement un de l’altre!! En els anys 40-50 les idees científiques naixien en un punt i en un altre i només després es posaven en comú; no és com ara que estem sempre comunicats per internet,.... Consideraven a l’home com un sistema, és a dir, no com una suma d’elements, l’home no és un fetge, més un cap,.. sinó que està format per diferents elements però que l’organització d’aquests elements dóna alguna cosa més que el resultat de la seva suma. I això és una idea molt innovadora pels anys 50.
Una altra escola molt important és la Pedagogia russa: Lev Vygotsky. Es una mica més jove de Luria i Anokin. Va ser bàsica la idea de que l’aprenentatge del nen i, també de l’adult, tenia a veure amb el sistema social, cosa que fins llavors no s’hi havia donat l’èmfasi en els estudis d’aprenentatge. Per exemple, era rellevant tota la societat, els companys del nen, a on està immers el nen. Avui això és obvi, però fins aquell moment, no. Una altra aportació seva és haver parlat de la zona d’aprenentatge pròxima: el nen té sempre una zona que està per damunt de les seves capacitats i és la zona que pot aprendre de forma immediata. Això vol dir que si li fem una proposta d’aprenentatge massa fàcil o massa difícil el nen no aprendrà. Es un concepte que nosaltres agafem de Vigotzky en l’exercici.
Per últim, Gregory Bateson als EEUU. Una de les coses pel que és més conegut és per haver proposat la gènesi de l’esquizofrènia: és el primer que contempla una malaltia mental com a resultat, no només de l’individu, que sí que està malalt, però també de l’individu dins de la seva família. És, doncs, una aproximació sistèmica, que torna als conceptes ja comentats da la teoria sistèmica d’Europa,...
PP9. Fins ara he parlat del problema de la mà; de la hipòtesi de que la mà era un segment especial, amb una organització diferent. Ara falta el 3er punt: com comprovem les nostres hipòtesis. Els farmacèutics, metges tenen els seus laboratoris, comencen per animals fins que evolucionen a humans.... però nosaltres, fisioterapeutes, com ho fem? amb els exercicis, però aquests han de ser ben construïts i conseqüents a les hipòtesis.
Si Perfetti pensava que la mà era diferent a la resta,... també els exercicis han de ser diferents! En aquella època, el pacient hemiplègic es tractava, a vegades, amb reforç muscular, a vegades, fent politges, a vegades amb mobilitzacions passives,.. i poca cosa més o estimulació esperant una resposta reflexa i ja està.
Vist que una de les raons de la hipòtesi proposada era que el tacte hi tenia molt a veure, es va pensar a introduir estimulacions tàctils en els exercicis, però també se sabia que ja s’havia introduït el tacte i sense massa èxit en aquella època, per exemple, la S.ra Rood, que treballava amb nens amb PCI, estimulant la palma de les mans i la planta dels peus dels nens amb PCI i aconseguia una certa relaxació, podia obrir-los-hi la mà però durava només el temps de la sessió i el nen no aprenia a relaxar ell la mà.
Davant d’això, en Perfefti va pensar que només amb l’estimulació tàctil no seria suficient i que, per tant, s’hauria de donar una informació tàctil, això significa que no és només l’estímul sinó alguna cosa externa que ha de ser compresa, ha de ser elaborada a nivell cortical i per tant, aquest estímul ha d’arribar a ser conscient. I aquesta és la innovació! Per primer cop es construeixen exercicis en els quals el pacient ha d’estar atent a una informació de tipus tàctil. En aquella època eren, doncs, exercicis d’aquest tipus: ( explicació de l’exercici de la foto: textures diferents, ulls tancats, rec,...). De moment, l’exercici es proposa amb el moviment voluntari, és el pacient qui explora i mou el dit. Es preveu que amb aquest exercici el pacient pugui recuperar el moviment de la musculatura del dits de la mà. PP10. Resultats: Al cap de 3 setmanes, un mes, s’observa que el pacient comença a reclutar els moviments dels dits però el moviment no és massa net, sí que n’apareixen però apareixen també altres moviments patològics que no ens interessen, com per exemple, mentre fa el moviment de flexo-extensió de l’índex, també belluga els altres dits, li és impossible d’aïllar o bé, es contrau el canell. Per tant, per poder polir el moviment, la gran idea va ser dir-li al pacient de No bellugar!!! Aquesta és la idea genial: el terapeuta agafa el lloc de la musculatura del pacient per fer-li bellugar el dit per sobre de la textura, per tal de que el pacient només estigui atent a la textura, a la sensació i es despreocupi del moviment voluntari. Aquest idea era trencadora, era un contrasentit en aquella època perquè ningú podia pensar de recuperar el moviment sense bellugar!!!
I actualment són els exercicis que utilitzem més i funcionen millor. Són els que anomenem exercicis de primer grau.
I d’aquesta manera van poder comprovar la hipòtesi, ja que van veure que podien sortir els moviment analítics dels dits molt millor. Es llavors, un cop han sortit aquests moviment quan li demanem al pacient que ens ajudi, que mogui però no abans ja que si ho fem abans, el cervell encara no està organitzat, preparat per fer sortir el moviment correcte.
Estem encara als anys 70-80. I en aquesta època, aquesta forma de treballar s’anomenava: Facilitació cortical, coherent amb la idea de Perfetti de que la mà és molt cortical, de que estem molt atents quan belluguem la mà... no ho estem tant quan belluguem l’espatlla, el colze,.. i per tant, tenen una relació molt directe mà-córtex.
Veiem, doncs, com amb el temps l’exercici va afinant-se però també van avançant els coneixements neurofisiològics: A finals de 70 i inicis dels 80, es publica un article d’Strick & Preston que diu que la mà té 2 representacions corticals. Recordeu que fins llavors, només hi havia la representació de l’Homúnculus, una representació del cos de l’home ordenada,.. ( en l’àrea motora primària ) Perquè ara 2? Una representació té relació amb la sensibilitat cinestèsica, i l’altra amb el tacte. I és la primera vegada que es comprova que el tacte té alguna relació amb el moviment. Si hi penseu, els exercicis havien una mica previst ( s’havien avançat ) al què ens diuen Strick & Preston: amb els resultats comprovàvem de que el tacte tenia a veure amb el moviment ja que observàvem que el pacient millorava el moviment a través de fer-li reconèixer diferents textures. Evidentment, la cosa no és tant senzilla, ja hem vist que també hi intervé l’atenció, la percepció , el llenguatge del terapeuta,..
PP 11. I tot això, va avançant de manera que en els anys 80, la tècnica ja no es diu Facilitació cortical sinó Control Seqüencial Progressiu. ( min 31 i 44”)
En aquell moment, aquesta tècnica és innovadora, aconsegueix nous resultats amb els pacients però diríem que era bastant avorrida vista des de fora, com si sempre féssin els mateixos exercicis, les mateixes indicacions ( reconèixer figures, reconèixer textures, reconèixer x,..), el punt principal era reconèixer. Era com bastant mecànic, se’ls proposava uns objectes i anar fent. De fet, el nom ja n’és bastant indicador: Control ( significa que l’escorça cerebral havia de controlar aquells elements que fessin que moure el pacient i controlar l’espasticitat ) - Progressiu ( perquè un cop ha controlat allò es passa a controlar el següent element,...).
PP 12. I com hem arribat fins aquí? Tot aquest camí s’ha fet gràcies a que els exercicis que hem construït han servit de prova per comprovar o, millor, destruir les nostres hipòtesis, ja que no tot era veritat allò que proposàvem. Per tant, els exercicis, no han de sorgir de l’espontaneïtat del fisioterapeuta sinó que han de sortir de l’observació rigorosa que fem al pacient, de les capacitat residuals i futures d’aquell pacient, des d’un punt de vista motriu, sensitiu i cognitiu i només llavors, plantegem els exercicis; no hi ha un protocol fet per tots els pacients sinó que s’han de construir dia a dia els exercicis per aquell pacient en concret. Que després els pacient s’assemblen i acabes fent exercicis iguals, tb és cert però,.. I a més, s’han de fer previsions per poder després controlar els resultats. És a dir, cada cop que plantegem un exercici, hem de preveure com aquell exercici modificarà al pacient, per exemple, al cap d’un mes de temps i quan passa el mes, ho vaig a controlar. Tot això, ho apuntem en la fitxa.
Aquesta manera de fer aporta cada cop més coneixement al fisioterapeuta perquè ens permet comprovar les nostres hipòtesis.
PP 13. Encara en aquesta època, Perfetti donava molta importància a aquest esquema. Es un esquema fet per Anokin, neurofisiòleg que treballava amb Luria. Va intentar fer un model de l’acte comportamental de l’home. Com a acte de comportament s’entén qualsevol acció des de la més senzilla, reflexa i automàtica fins a la més complexa i elaborada. Explicava des de com funcionava la respiració però també com funcionava una acció com donar una ponència o donar un concert. Ens diu que qualsevol acte no comença pel bellugar sinó per la síntesi aferent = recollida d’informació del món extern; és clar que la recollida es fa perquè ens belluguem, per tant, d’alguna manera ja no separa informació del moviment. Gràcies a la recollida el SN pot programar un moviment i després, l’executa ( fletxa ) i, a partir d’aquí, torna la informació cap al SNC. En el moment de programar l’acció, el SN també fa una previsió de totes les informacions que rebrà ( és el cercle vermell ) d’aquesta acció. Aquest esquema per nosaltres és fonamental perquè vol dir que sempre quan ens belluguem existeix una previsió implícita en el SNC. Això quan ens belluguem de forma voluntària o no, no cal que hi posem atenció perquè hi sigui. Segur que hi és? Sí i ens adonem de que hi és quan ens equivoquem; per exemple, és fosc i anem baixant les escales i pensem que s’ha acabat l’escala i quan anem a fer un pas per fer un altre esglaó, i ens adonem que ens hem equivocat. Però, perquè anàvem a fer un altre esglaó? Perquè havíem previst que n’hi hagués un altre. Arriba a la consciència perquè hi ha una equivocació. Un altre exemple, quan agafem un “bulto” gran, pensem que és molt pesat i hi posem molta força però quan fem el gest notem que no n’és tant de pesat però havíem previst que sí; és, doncs, quan ens equivoquem que ens adonem d’aquesta previsió, sinó és tant implícita que no ens adonem ni que existeix.
Aquest és un punt central perquè si pensem que sempre hi ha una previsió, per què no la contemplem a l’hora de fer els exercicis?? Min 39 i 24”
Enlloc de dir al pacient que es bellugui, que aixequi el braç, que aixequi la cama, que doblegui el genoll, per què no li diem al pacient que pensi què ha de preveure. Es una manera d’ensenyar, és una manera de portar a la consciència totes aquelles fases del moviment durant un temps, només durant el temps d’aprenentatge , després quan l’ha après torna a ser automàtic.
PP 14. Per resumir:
En el moment que el SNC crea el programa i fa la previsió, i per tal de que pugui controlar que el moviment executat ha estat correcte, ha de coincidir la previsió feta amb l’execució.
Si ens ho mirem des d’aquesta perspectiva que us acabo d’explicar, veiem com la informació que arriba al SNC (sensibilitat ) i l’acció no estan separades, sinó que formen part d’una mateixa cosa. Més tard també els mateixos neurofisiòlegs ens diran el mateix, és a dir, anatòmicament tampoc existeix aquesta separació, no hi ha unes zones que es dediquin només de la sensibilitat i de la part motora en l’escorça cerebral. Es a dir, sí, en grans trets és clar que hi ha el lòbul parietal a on hi arriben les informacions i el lòbul frontal des d’on en surten però hi ha zones, per exemple, les cèl•lules grans piramidals s’originen no només del frontal, sinó algunes també del parietal, tot està com barrejat, no hi ha una divisió tant precisa.
PP15. Alguns autors / neurofisiòlegs comencen a dir que la mà no només té dues representacions sinó que en té 12 ( Kaas ); més tard, Jankowska també diu que l’Extremita Inferior té varies representacions fins que avui en dia, gràcies al treball de Gould i Koll, tothom està d’acord en dir que el cos està representat moltes vegades sigui en l’escorça motora com sensitiva i això té un sentit: la representació té a veure segons la superfície receptora involucrada en les diferents funcions de cada segment corporal. Això significa que si ens belluguem en un context fem servir unes informacions i s’activa una representació i si fem el mateix gest però en un altre context, amb una altra intenció, s’activen unes altres representacions. Això és molt important perquè fa caure tots els nostres exercicis de la camilla; per exemple, l’exercici de reforç muscular de quàdriceps repetitiu, sempre el mateix gest, això no serveix quasi per res perquè si tu ensenyes al pacient un gest en un context com en la camilla, aquest múscul després no sap activar-se en altres situacions; per exemple, el pacient que estirat sap fer la flexió dorsal de turmell però assentat, no; o bé, assentat sí, però de peu, no. Això s’explica perquè el moviment s’aprèn segons el context, s’aprèn amb l’experiència de bellugar-nos en el món i, per tant, és lògic de que estigui representat d’aquesta manera,. I això es una altra raó per canviar els nostres exercicis, per no fer pesos, saquets,...
Altres coneixements molt importants ens els aporten dos neurobiòlegs xilens molt importants: Humberto Maturana i Francisco Varela. L’Humberto Maturana va ser professor d’en Francisco Varela i quan aquest va acabar la carrera es va posar a treballar i investigar amb el seu professor. Es van dedicar a investigar quin era l’element que caracteritzava l’ésser viu; per exemple, què distingeix una pedra d’un home,... i van arribar a la conclusió que la diferència era la capacitat de conèixer, entesa com la capacitat d’explorar l’entorn, d’agafar i emmagatzemar informacions, d’elaborar-la,... Van afirmar el què és una de les bases de la nostra feina=> un canvi a l’estructura del SNC genera sempre una alteració de la capacitat de conèixer. Per exemple, si pensem en el nostre pacient hemiplègic, que veiem que es belluga malament, amb una alteració de la part motora, de la sensibilitat,... hem de tenir present que també sempre té un alteració del coneixement, i això significa que, en major o menor mesura, té una alteració dels processos que porten a l’home a conèixer, com són: l’atenció, la percepció, la memòria,... Aleshores, si nosaltres focalitzem tot el nostre tractament a dir al pacient que bellugui, que aixequi el braç, que només FACI, no podrem recuperar bé el pacient perquè només estem mirant el punt de vista motor, de la contracció muscular.
A part d’això, aquests autors tb deien que si nosaltres som capaços d’aportar informació nova per tal de que el subjecte pugui aprendre, l’estructura es modifica; si nosaltres som capaços d’ensenyar coses noves a les cèl•lules, aquestes es poden modificar i naturalment, el canvi en l’estructura sempre implica un canvi en el comportament, per tant, deduïm que el pacient pot tornar a bellugar, a sentir, a estar atent com abans, a percebre, a parlar com abans,... Evidentment, hi ha unes limitacions però no tantes com si féssim altres tipus de tractaments ( politges, mobilitzacions passives,...) que no tenen en compte allò que acabem d’explicar.
PP17. Tornem a l’esquema inicial. Hem dit que quan hi ha un problema, plantegem hipòtesis. Que no és fàcil plantejar hipòtesis ni trobar els exercicis adequats per controlar-les. Però aquest esquema no va només de dalt a baix sinó que té una tornada, que és quan falsifiquem les hipòtesis per plantejar-ne d’altres o fins i tot, per modificar el problema o, fins i tot a vegades, desapareix el problema! PP18.De fet, si pensem als anys 70, teníem el problema de que la mà no evolucionava; la hipòtesi era que la mà era un segment especial... Veiem que aviat, als anys 80 i 90, el problema de la mà ja no hi és, el pacient comença a recuperar els moviments analítics de la mà i, d’alguna manera, la hipòtesi inicial parcialment ja ha desaparegut perquè no és veritat que estigui representada de forma diferent a l’escorça cerebral i tampoc és veritat que la mà recuperi de forma diferent que la resta del cos; tot el cos funciona igual. És veritat que la mà és especial pel que fa a l’adaptació tant gran que té; però, en general, allò que pensàvem únic per la mà val per tot el cos, tot el cos és una superfície receptora; i ho comprovem a través de l’exercici, per això, nosaltres no demanem moviment sinó que demanem al pacient que noti, que provi a sentir diferències a través del tacte, de la cinestesi,...
PP19 Tot i saltant-me alguns anys, podríem dir que arribant a avui en dia, la nostra manera de treballar es pot explicar a través d’una teoria ben definida, la teoria Neurocognitiva de la RHB, les bases de la qual són que la recuperació del pacient depèn dels PC que el pacient activa ( de l’atenció, memòria, llenguatge, percepció ) i de la seva modalitat d’activació. A més, aquests PC són les eines que utilitzem per rehabilitar al pacient; és a dir, són a la vegada instruments però a també han de ser recuperats perquè, si ho recordem, hem dit que quan hi ha una lesió sempre hi ha un dèficit d’aquests.
Per tant, veieu com no hi ha separació ni entre moviment i sensibilitat però tampoc entre moviment i processos corticals. Aquests fan part del mateix procés; ja no observem la contracció muscular del pacient sinó observem el pacient que es belluga, es comunica en el món; i això, ha de ser l’objecte de la RHB.
Els tres principis bàsics de la teoria neurocognitiva:
• Cos com a superfície receptora capaç de fragmentar-se, d’adaptar-se al medi
• Moviment com a coneixement, no com a contracció muscular
• Recuperació com a aprenentatge en situació patològica, i per tant, l’hem de contemplar d’aquesta manera. No podem pensar que el pac aprengui a bellugar-se només per imitació o només dient-li que es bellugui.
PP20.I actualment, com han canviat els exercicis respecte els anys 80?
Mirant des de fora, semblen els mateixos: el taulell, les regletes, les textures, esponges... però en canvi, sí que han canviat i molt! És a dir, si jo observo un terapeuta treballant amb l’ETC, no ha canviat gaire, sembla el mateix que faci el mateix exercici de fa 20 anys però sí que han canviat i moltíssim, des de la perspectiva interna del pacient, des del seu cervell; no és només que provi de reconèixer la textura, la figura,... sinó que es fa molt d’èmfasi amb el que anomenem l’estructura de l’acció. PP 21. Es a dir, es fan conscients totes les passes per arribar a l’acció; per exemple, si per arribar a un got, jo li he d’ensenyar al pacient que porti la mà cap a la dreta o cap a l’esquerra, li he de fer conscient totes les passes, a quina direcció porta l’espatlla, quin desplaçament, quina relació té l’espatlla amb la mà... fins a fer que la mà arribi al lloc. Això ja es treballava al començament però ara es fa molt conscient. Al començament només es preocupaven de que el pacient pogués reconèixer mentre que l’estructura de l’acció es donava per descomptat, es donava per descomptat que això funcionava automàticament i s’ha vist que no. Com que el pacient té problemes en el coneixement en general, té problemes per arribar a conèixer, i per tant, encara que a vegades sí que encerta, no sap per què ho sap, si li demanem com és que ha reconegut aquella figura i per què no era l’altra, el pacient no ho sap explicar. Però si investiguem això i ho introduïm en l’exercici, veiem com el pacient millora. Es a dir, estem portant a conscient l’organització que hi ha per sota del moviment i que normalment és inconscient. Li fem explicar, verbalitzar, i si no n’és capaç, el guiem nosaltres i, poc a poc, el fem conscient; aquesta és l’estructura de l’acció, és molt analítica i pas per pas. Estudiant tot això, ens en vam adonar de l’existència de la imatge motora. Aquesta és una representació conscient de l’acció. 56’ 34”
Nosaltres, doncs, sabem la sensació que tenim quan ens belluguem: la sensació articular, de la pell... però, a part de l’estructura de l’acció, també tenim l’estructura de l’experiència; és a dir, quan ens belluguem per sentir no només diem això és rugós, això és llis sinó també podem dir: això m’agrada, això em recorda a x; hem vist que aquesta sensació més difusa, més íntima és molt interessant perquè el pacient es recuperi; hi sol haver com discordances ( alteracions, no coincideixen ) entre la sensació més subjectiva i la que s’observa des de fora, indicant que alguna cosa no funciona; cal portar les dues sensacions al mateix nivell per tal de que el pacient millori. Fins ara sempre s’havia donat importància al llenguatge del terapeuta en quant a instruccions i a guia per l’activació del cervell del pacient però actualment, es torna molt important també el llenguatge del pacient; hem d’escoltar-lo, no perquè li tinguem compassió, sinó perquè ens està donant molta informació sobre el seu estat i sobre la seva futura recuperació; hem d’escoltar el pacient i interpretar les metàfores que ens diu quan descriu les sensacions que té; p.ex., “a part de llisa o rugosa, em dius què experimentes tu en cada una, d’acord?”
Veieu doncs la complexitat i la quantitat de coneixements que hi ha i evidentment, un fisioterapeuta quan acaba la carrera no pot entendre i saber tot això, requeriria un altre anys!...
PP22. No només s’han trobat vies alternatives pel tractament del pacient hemiplègic sinó que s’han interpretar altres patologies com les lesions del cervellet, del Parkinson, o bé, patologies no neurològiques o fins i tot, les diferències entre els pacients hemiplègics segons si lesió és a la dreta o esquerra del cervell, malgrat que, des de fora, semblin molt iguals però, en canvi, hi ha moltes diferències a tenir en compte per la valoració i pel seu tractament; com també són diferents els pacients amb lesions anteriors o posteriors...
PP 23. Per acabar, us ensenyo la preciosa Villa que hi ha a Itàlia, i que és la seu on hi ha el Professor Perfetti, ell n’és el director, és un centre concertat amb el servei sanitari públic d’Itàlia. Aquí hi treballen 2 fisioterapeutes que formaven part de l’antic equip, també es convoquen beques per estudiar i investigar sobre l’ETC; és el centre de referència. A Espanya hem acabat de formar aquest grup d’estudi... També pàgina web....PP24.
Bé, en definitiva, hi ha moltes coses a dir i és molt difícil en una hora però el fil conductor de la xerrada pretenia ser: problema-hipòtesi-control que, d’altra banda, penso que ha pogut ser interessant també per la gent que no treballa amb Perfetti ja que penso que, precisament a la carrera i pel fet de ser diplomats, allò que ens falta és la idea d’investigar i de seguir aquesta metodologia de treball. A veure si comencem a treballar així. Pensar que quan topes en un pacient que no avances, no t’has de desesperar, al contrari, quasi alegrar-nos, i preguntar-nos, com és que no?....
PREGUNTES:
Has parlat de la relació mà-tacte per aportar moltes informacions al còrtex. Treballeu amb altres tipus d’informacions que no siguin les tàctils?
R: Sí, és clar; de fet, aquesta és la gràcia: la hipòtesi inicial va ser mà com a òrgan del tacte però després es va veure que també eren important, sobretot, les informacions cinestèsiques,... si aquestes eren portades a nivell cortical, però fins aquell moment les informacions cinestèsiques havien tingut la seva importància però no de forma conscient; aquest és el problema. No vol dir que les tècniques que treballen amb la cinestèsia de forma inconscient, no fent-les arribar al còrtex, no funcionin, sinó que funcionen però d’una forma diferent. Per la lesió cerebral, portar les informacions al còrtex és molt important per tornar a organitzar el moviment perquè quan el cervell ha de fer al previsió d’allò que rebrà, la informació que retorna és primer la cinestèsica i després, si hi ha contacte, la de contacte; si no hi ha contacte, només la cinestèsica; per exemple, quan caminem, només el peu entra en contacte amb el terra, de la resta del cos ( cadera,...) la informació que n’arriba és cinestèsica. El mateix per l’ES: el segment distal mà és la que entra en contacte amb l’objecte per informacions de contacte mentre que la resta, aporta informacions cinestèsiques.
Diria que les innovacions més grans s’han fet a l’atzar: El científic ha d’estar obert sempre i no tancar-se només en les seves hipòtesis.
Es pot treballar amb ETC en un pacient que porta molt de temps, anys, amb l’hemiplègia?
R: és veritat que es diu que si agafes un pacient des del començament és millor perquè parteixes de zero però no s’ha d’infravalorar mai les capacitats plàstiques i de regeneració del SN i la capacitat d’aprenentatge si les condicions a les quals posem el pacient són les adequades perquè el pacient pugui aprendre. I aquest és el problema. Però si en un pacient li fas coses que tenen coherència amb tots els coneixements ( no politges,..) que tenim sí que el pots modificar però per nosaltres depèn molt de les capacitats cognitives que li han quedat al pacient perquè hem explicat que les capacitats cognitives són les eines que nosaltres utilitzem perquè es recuperi però que elles mateixes s’afecten per la lesió. Per tant, si un pacient té aquestes capacitats cognitives molt alterades, significa que té pocs instruments per poder arreglar-se però tot i així, sempre s’ha d’intentar, sempre alguna cosa es modificarà. Bàsicament, només saber que hi ha condicions en què el pacient pot millorar molt i en d’altres menys, que és el mateix que dir, si la lesió és molt extensa o greu o no tant...però pots. També en un pacient que faci 10 anys, pots canviar-lo, has de provar com funciona aquell seu cervell, has de provar-ho i veuràs si fa més o menys canvis.
Jo crec que estem molt endarrerits, pensant que tenim molts instruments per utilitzar en els nostres pacients, i en canvi, encara veig pacients pel carrer que caminen amb “la pota tiesa”,...amb el braç doblegat,... i jo no he vist un pacient meu així, sempre dic que :”jo no he fet un pacient així”! Perquè evidentment, depèn dels exercicis que li proposis.
