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El lenguaje del paciente desde la perspectiva 

de la teoría 

neurocognitiva en rehabilitación física.

AUTOR: Roberta Ghedina

UNIVERSIDAD: “Universitat Internacional de Catalunya”,” Facultat de Ciències de la Salut”, San Cugat del Vallès (Barcelona)

SECCIÓN 6: Lenguaje interaccional en ámbito de salud: interacción médico paciente. I Congreso Nacional de lingüística clínica. Valencia, 7-8 Noviembre 2006

TÍTULO: El lenguaje del paciente desde la perspectiva de la teoría neurocognitiva en rehabilitación física.

La rehabilitación física del daño cerebral adquirido estuvo caracterizada durante casi todo el siglo XX por actuaciones terapéuticas de tipo reflejo: Vojta, Brunnstrom, Bobath representan a unos de los tantos profesionales que dieron lugar a las técnicas en boga aún hoy en día y que llevan su nombre.

Al principio de los años setenta nació un nuevo modo de concebir al paciente adulto con lesión cerebral.  El neurólogo y rehabilitador italiano Carlo Perfetti propuso interpretar la espasticidad como la suma de elementos patológicos (respuesta al estiramiento, irradiación, esquemas elementales) que obstaculizan el normal aprendizaje motor. La superación de estos componentes patológicos, de forma progresiva y guiada, sería posible solo a través de la activación de ciertos procesos cognoscitivos como la  atención, la memoria, el lenguaje y la percepción.

Desde esta idea peculiar inicial se desarrollaría luego la teoría neurocognitiva y su aplicación práctica que actualmente se conoce como Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo.

LA TEORÍA NEUROCOGNITIVA

                                            

En estos últimos años se ha ido perfeccionando una teoría rehabilitadota que se refiere a los procesos que conducen al conocimiento. Estos procesos se consideran elementos a recuperar, por un lado, en el sentido que son básicos para la adquisición de una correcta organización motora del paciente y, por el otro, representan elementos cuya activación resulta fundamental para favorecer la recuperación.

1.       La teoría de la rehabilitación definida cognitiva sostiene que la entidad y el nivel cualitativo de la recuperación espontánea o guiada por la intervención terapéutica, están determinados por el tipo de procesos cognoscitivos activados y por la modalidad de su activación. Con el término cognitivo entendemos subrayar  que las modalidades de observación del paciente, los criterios empleados para la previsión de la futura recuperación, la estructuración de los ejercicios y de las conductas terapéuticas a ejecutar, deben ser elaboradas por el rehabilitador considerando en primer lugar las aportaciones de las neurociencias que estudian los procesos que llevan al conocimiento.

2.        El conocimiento debe ser considerado un fenómeno biológico y como fenómeno biológico debe ser estudiado, al menos por cuanto se refiere al ámbito rehabilitador. Como observa Maturana “cada alteración biológica de nuestro sistema nervioso modifica de hecho nuestras capacidades cognitivas”.

3.       Se definen cognitivos aquellos procesos que permiten al hombre relacionarse con el mundo exterior, elaborar informaciones relativas a nuestra interacción, recoger las experiencias vividas, utilizarlas en otras ocasiones, modificar las características de interacciones sucesivas y utilizarlas para la comunicación. Los procesos cognitivos de mayor importancia para el rehabilitador son, entre otros, la percepción, la atención, la memoria, la visión, el lenguaje.

4.       La hipótesis que sustenta la teoría cognitiva de la rehabilitación es que la activación de los procesos cognitivos, fundamentales para permitir al hombre relacionarse con el mundo, posibilita un mayor perfeccionamiento de esta capacidad de interacción en condiciones normales (aprendizaje) y en condiciones patológicas (recuperación). Desde esta perspectiva la recuperación puede ser considerada una modalidad de aprendizaje en situación patológica. El movimiento se interpreta como un medio para conocer/interactuar con el mundo. Dicho medio puede ser más o menos refinado en relación con la calidad de las capacidades organizadoras del sistema nervioso del sujeto. El sujeto con lesión motora puede ser interpretado como un “sistema” que, después de la lesión, ha  reducido en medida diferente sus posibilidades de organización respecto a las diversas modalidades de interacción con el mundo. Desde esta teoría el cuerpo es visto como una superficie receptora capaz, a través de su fragmentación, de hacer llegar al sistema nervioso central las informaciones necesarias en una determinada situación con el objetivo de conocer/asignar sentido al mundo.

5.       La adopción de una teoría neurocognitiva debe determinar la individuación de “instrumentos” peculiares a utilizarse para la recuperación, a los que hay que referirse durante la elaboración del ejercicio; también implica una particular interpretación de las diferentes patologías que presentan los pacientes. Los “instrumentos”, componentes elementares del ejercicio, representan los medios a disposición del rehabilitador y del terapeuta para evocar adecuadamente los procesos y  las estrategias que conllevan al conocimiento durante el proceso de recuperación. Según la teoría neurocognitiva se consideran instrumentos: el problema, la hipótesis perceptiva, las operaciones mentales. La teoría ofrece también una peculiar interpretación de la situación patológica, de modo que permite el análisis del déficit a cargo de las diversas funciones, no tanto en términos de déficit de fuerza o de alteración de actividades motoras reflejas o sinérgicas, sino en términos de obstáculos referidos a una interacción significativa con el mundo en tareas diferentes. La teoría neurocognitiva ha permitido hasta ahora, además de ofrecer una interpretación innovadora de la patología del hemipléjico (específico motor), también interpretaciones originales de la apraxia, de la patología cerebelosa, de las diferencias entre la patología a cargo del hemisferio derecho e izquierdo.

6.       A menudo se tilda al rehabilitador neurocognitivo de “mentalista”. En realidad los ejercicios propuestos desde la perspectiva de la teoría neurocognitiva de la rehabilitación, aunque utilicen ciertos procesos mentales, en parte conocidos u en parte solo hipotetizados, se refieren a situaciones concretas y objetivas. Los procesos mentales utilizados en el ejercicio deben producir un cambio en el comportamiento. Las correlaciones entre estos procesos mentales y el comportamiento, controlables desde el punto de vista fenomenológico, son fundamentales para verificar de modo objetivo las hipótesis avanzadas y para asignar al ejercicio, así estructurado, un papel de máxima importancia en el estudio de la recuperación y de los mismos procesos cognitivos.

7.       Aproximación sistémica.

8.       Uno de los objetivos de la rehabilitación neurocognitiva consiste en elaborar modelos de la función objeto de la recuperación y de sus alteraciones en condiciones patológicas entre las cuales tienen un cierto papel, no el único y a menudo no el más relevante, los componentes motores.  Estos modelos deben verificarse a través del ejercicio y adquirirían máxima validez si dichas hipótesis fueran enteramente de tipo neurofisiológico, ya que reflejarían de manera más precisa el rol que juegan las diversas estructuras neurológicas y extraneurológicas en el ámbito de la función a recuperar. En ausencia de datos suficientes para este tipo de modelo, el rehabilitador debe valerse de modelos de tipo diferente, a menudo híbridos, en los que, datos e hipótesis neurofisiológicas, se alternan con componentes de tipo neurofisiológico o neurolingüístico.

9.       Un requisito indispensable es la convalidación de los datos insertados en el modelo, cualquiera sea su origen, a través del ejercicio. El ejercicio es de hecho el único medio que tiene a disposición el rehabilitador y el terapeuta para verificar sus hipótesis. No siempre es fácil establecer si los resultados de un ejercicio son significativos. Para este objetivo debe insertarse el ejercicio en una unidad de trabajo y esta unidad en una conducta terapéutica, controlándose en cada fase la respectiva eficacia de la recuperación. El descubrimiento de un error o el alcance de un resultado positivo, siempre parcial, no debe bloquear el ciclo de la búsqueda, que debe continuar con la individuación de nuevos problemas y nuevas hipótesis. De este modo el trabajo rehabilitador, a través de un proceder circular, puede ayudar a transformar la rehabilitación de práctica empírica en ciencia de la recuperación.

10.    Los resultados conseguidos en varios años de elaboración teórico-práctica exigen en el momento actual una mayor profundización de los estudios relativos a los procesos que conducen al conocimiento entendido como “asignación de sentido”. Este proyecto requiere que el estudio no se limite a las observaciones de los elementos cuantificables como son, por ejemplo, los elementos que la patología impide reconocer (distancias, direcciones, relaciones espaciales, temporales, etc.)  Resulta oportuno estudiar con mayor atención sobretodo las “actividades” que permiten estas capacidades y de qué manera se alteran tras la lesión.

                                                                                     

  

La hipótesis neurocognitiva

La propuesta neurocognitiva se ha caracterizado desde el principio por la individuación de una estrecha relación entre la estructura (es decir la base anatómico-fisiológica) del sistema nervioso central y el conocimiento, entendido como la actividad que conduce a dar sentido al mundo. Desde hace tiempo se ha avanzado la hipótesis de trabajo que vierte sobre la existencia de una estrecha conexión/dependencia entre modificaciones de estos dos elementos: a cada modificación de la estructura del sistema nerviosos central correspondería una modificación de las actividades relacionadas con el conocimiento y viceversa. Según estas premisas, la hipótesis neurocognitiva se basa en el aprendizaje de nuevas estrategias cognoscitivas con la idea que aprender nuevos modos de conocer modifique la estructura del sistema nervioso central o mejor dicho que “el cerebro como órgano del pensamiento sea capaz de modificar el cerebro como órgano biológico”. En una fase inicial nos hemos referido casi exclusivamente a las consecuencias, por decir, fenoménicas de las actividades del conocer, es decir a los efectos del conocimiento y de los procesos de aprendizaje determinados por él en la estructuración del movimiento patológico (específico motor) que se interpretaban como índice de las modificaciones inducidas a nivel del sistema nervioso central. Una fase sucesiva ha demostrado, antes para unas patologías y luego para todo el proceder rehabilitador, como sea necesario definir con mayor amplitud la estructura de la acción de la alteración postlesional (perfil). Ha sido útil identificar, ya durante la fase de la observación, al lado del “cómo se mueve”, que consideraba el específico motor”, los motivos por los que un paciente se mueve de una determinada manera. Se ha intentado localizar las alteraciones de los procesos cognitivos que llevaban a las alteraciones objeto de la observación. Esta adquisición ha llevado después a avanzar la hipótesis de la importancia del estudio, a demás de los procesos cognitivos y de sus alteraciones, también de su organización en relación al resultado final, es decir del conocimiento, que puede coincidir con las estrategias  mentales que componen el razonamiento y que conducen a la representación de la acción.

            La experiencia consciente

La puesta en práctica de estos modos de proceder en sujetos afectos de diferentes tipos de patología está dejando entrever la notable relevancia que puede asumir la descripción de la vivencia del paciente en relación con la experiencia de la situación patológica y de la vivencia durante la ejecución del ejercicio entendido como tarea cognoscitiva; dicha relevancia se manifiesta a la hora de estructurar los ejercicios,  en toda la conducta terapéutica y en la recuperación en general.

Los ejercicios propuestos, de hecho, además de representar un “estímulo” para la modificación del sistema nervioso central a través de la elaboración de actos cognoscitivos, constituyen también una experiencia que determina una vivencia relevante para el sujeto que realiza el ejercicio.

La manera de proceder, empleada ya desde hace años, predispone al paciente a  una experiencia consciente con respecto a algunas modalidades básicas para la asignación de sentido; dichas modalidades incluyen los componentes somestésicos de la acción hasta la representación de la acción misma, identificables en parte con la imagen motora que en el comportamiento habitual no recibe ninguna atención.

Cada ejercicio que es capaz de modificar, según la hipótesis neurocognitiva, la estructura neurológica, las modalidades y las capacidades de conocimiento, debe repercutir en la vivencia y, a su vez, debe estar influido por la experiencia que está viviendo y por las experiencias que ha vivido el sujeto.

Resulta fundamental por tanto añadir al estudio de los primeros dos elementos (actividad relacionadas con el conocer y estructura anátomo-fisiológica del sistema nervioso central), el estudio de un tercer elemento representado por la experiencia consciente del enfermo que determina, y parcialmente está determinada, por los dos elementos anteriores.

LA INTERPRETACIÓN DE LA PATOLOGÍA

El específico motor

Una teoría de la rehabilitación eficaz debe permitir una valoración del sujeto afecto de patología coherente con los principios de la teoría misma. Los estudiosos de los procesos de recuperación que han elaborado teorías diferentes proponen interpretaciones distintas del mismo paciente y del mismo cuadro patológico; dichas interpretaciones desembocan lógicamente en intervenciones terapéuticas elaboradas de manera diferente en relación también a los principios teóricos.

En la observación/valoración del sujeto hemipléjico la rehabilitación tradicional ha dado importancia normalmente a la presencia y entidad del fenómeno definido espasticidad.

Una teoría neurocognitiva que concibe el proceso de recuperación como un proceso de aprendizaje, debe dar importancia como primer elemento de observación a todas aquellas modificaciones de la motricidad que obstaculizan los procesos de aprendizaje respecto a las funciones alteradas por la lesión. El primer intento llevó (1978) a definir un “específico motor” entendido como aquellas características motoras que pueden dificultar el proceso de adquisición de una motilidad más evolucionada. Estudios sucesivos, han llevado al perfeccionamiento del “específico motor” a través de la asignación de valor rehabilitador a componentes especialmente de tipo cognitivo (perfil y análisis en segunda persona). La sustitución del concepto de específico motor al término “espasticidad” ha permitido, elaborar el tratamiento rehabilitador de manera más articulada y más adecuada a la peculiaridad de cada paciente.

A partir de cada uno de los componentes del específico motor ha sido posible elaborar una serie de ejercicios capaces de enseñar al paciente a controlar cada uno de estos elementos.

En forma de esquema, útil sobretodo desde el punto de vista didáctico, los componentes elementales del déficit específico del hemipléjico son la reacción exagerada al estiramiento, la irradiación exagerada,  los esquemas elementales,  el déficit de reclutamiento.

El problema

En el ámbito de una teoría de la rehabilitación que tiene como objeto de estudio la influencia que ejercen  los procesos cognoscitivos sobre la recuperación de la función, la modalidad de interacción con el paciente debe contemplar la activación programada de estos procesos.

El ejercicio consta de un primer elemento llamado “problema cognoscitivo”. Este problema debe resolverse a través el desplazamiento/fraccionamiento de algunos segmentos del cuerpo, realizado, si hace falta, con la ayuda del terapeuta.

Parece correcto hablar de “problema” ya que se trata de una situación que implica una pregunta; el paciente se da cuenta de que no puede contestar a dicha pregunta de forma automática utilizando las capacidades organizadoras disponibles en el momento actual porque han sido alteradas por la lesión.

La necesidad de encontrar una solución obliga al paciente a  elaborar el problema que a su vez induce una determinada organización en el sistema nervioso del paciente. Utilizando esta estrategia terapéutica es posible pedir al paciente que active aquellas operaciones, por ejemplos espaciales, que el rehabilitador considera indispensables para una recuperación satisfactoria.

La solución del problema debe contener solicitudes referidas a capacidades organizadoras ausentes en el estado actual; las facilitaciones programadas en situación de ejercicio tienen el objetivo de posibilitar la activación de dichas capacidades.

Sabemos que el paciente por sí solo no es consciente de la necesidad de organizarse para estos objetivos, ya que su sistema nervioso central tiende a favorecer modalidades automáticas de organización.

Estas modalidades de tipo automático son posibles gracias a ciertas capacidades aún íntegras; esas conducen a una recuperación espontánea y  permiten una relación con el mundo basada en interacciones más elementares.

El problema propuesto en cada ejercicio debe ser de tipo cognoscitivo, no puramente motor. No debe referirse exclusivamente a habilidades motoras. El problema propuesto no debe ser tampoco de tipo puramente conceptual, por ejemplo “¿Barcelona está más lejos de Madrid que Zaragoza?

El problema cognoscitivo que representa el fundamento del ejercicio debe poder resolverse sólo a través de los desplazamientos de los segmentos corporales que el paciente no sabría ejecutar correctamente por sí solo y que deben ser realizados con la “cooperación” del terapeuta.

La complejidad del fraccionamiento resulta fundamental para la recuperación y adquiere, en cambio, menos importancia la entidad de los desplazamientos.

Complejidad del fraccionamiento del cuerpo no significa únicamente peticiones motoras o sensitivas sino la capacidad de construir informaciones necesarias para una interacción finalizada.

El paciente organiza/construye las informaciones relacionadas con la actividad solicitada y colabora desde el punto de vista motor, a menudo sólo con una adaptación tónica, dejando que el  terapeuta  realice los desplazamientos necesarios para verificar la hipótesis propuesta.

La hipótesis perceptiva

Un segundo elemento fundamental para la composición del ejercicio es la hipótesis perceptiva.

Delante de cada problema el paciente debe avanzar una hipótesis o una serie de hipótesis que luego deberán ser verificadas. Las hipótesis avanzadas deben referirse a la previsión de lo que podrá percibirse a través de la interacción con el mundo realizada con la ayuda del terapeuta. Por ejemplo, si se pide al paciente que reconozca una circunferencia entre tres de diferentes diámetros,  recorriéndola con la yema del dedo índice, el problema consiste en reconocer con ojos cerrados las dimensiones de la circunferencia. Para que el paciente encuentre una solución a este problema, debe avanzar una hipótesis perceptiva; debe poder percibir aquellas características informativas que sirven para distinguir las tres circunferencias entre sí, mediante la activación de determinadas operaciones relacionadas con el movimiento. El sujeto debe prever a qué tipo de informaciones, entre las posibles que derivan de la interacción con el objeto, debe dar preferencia.

Para que eso sea posible el paciente debe controlar también los elementos del específico motor; sólo de este modo estará permitido al terapeuta desplazar correctamente los segmentos corporales del paciente, favoreciendo una correcta percepción de sus hipótesis.

En el ejemplo descrito, la mayor  o menor rugosidad del borde de la circunferencia o la resistencia opuesta a la presión del dedo no encontrarán lugar en la elaboración de la hipótesis perceptiva que, en cambio, se centrará en el reconocimiento de la distancia entre los dos extremos opuestos de la trayectoria; esta información será la necesaria para deducir la largura del diámetro, cuya valoración permitirá resolver el problema cognoscitivo.

En este tipo de ejercicio la inclinación de la circunferencia en el plano frontal no es significativa: no se considera por tanto en la elaboración de la hipótesis perceptiva, así como no se consideran las informaciones relacionadas con ella, por ejemplo, la mayor o menor inclinación del tronco o la extensión del codo.

La configuración de la hipótesis perceptiva será diferente cuando el problema a resolver se refiere a la inclinación de la circunferencia en el plano frontal.

Los desplazamientos realizados en colaboración con el terapeuta son similares en las dos situaciones terapéuticas, pero en este caso el sistema nervoso del paciente programa operaciones dirigidas a percibir la distancia de los bordes de la circunferencia respeto a un punto del propio cuerpo, dejando de lado las relativas a la percepción del diámetro o de la largura del círculo.

Está claro que en los dos casos se pide al paciente la activación de operaciones muy diferentes que pueden adquirir diverso valor para la recuperación.

El ejercicio terapéutico cognoscitivo propone como problema la asignación de sentido al mundo y a sus objetos que puede ser asignado correctamente sólo estableciendo relaciones de vario tipo, normalmente espaciales o de contacto, entre planos diferentes del mundo mismo o entre éstos y las partes del cuerpo del sujeto.

Escoger un ejercicio significa por tanto elegir un problema cognoscitivo que conduce a la elaboración de una hipótesis perceptiva adecuada y coherente.

La importancia de esta elección depende de los procesos cognitivos activados por el paciente con el fin de percibir los elementos indispensables para contestar a la pregunta y por tanto para solucionar el problema.

Es evidente que la organización necesaria para percibir la largura del diámetro de un círculo será diferente de la necesaria para percibir su inclinación en el plano frontal o la naturaleza de su superficie. Del mismo modo será diferente la organización del sistema nervioso si el paciente debe realizar por sí solo toda la trayectoria o si debe controlar sólo los componentes proximales del movimiento.

El significado del ejercicio terapéutico cognoscitivo está relacionado con la organización y verificación de una hipótesis perceptiva finalizada a la solución de un problema cognoscitivo; escoger los ejercicios más adecuados significa, por tanto, escoger las características de estos dos elementos.

La organización de la hipótesis relativa al problema y el intento de controlarla  provocan la activación de los procesos responsables de las modificaciones previstas por el terapeuta.

El terapeuta debe por lo tanto escoger el ejercicio/problema de tal manera que la hipótesis elaborada por el paciente permita (a través de ejercicios constantes) la recuperación de aquellas estrategias alteradas por la lesión.

 Si el paciente escoge las características más adecuadas para el problema cognoscitivo y para la hipótesis perceptiva, ya en una fase inicial del ejercicio, aún antes que aparezca el movimiento, activa una serie de operaciones fundamentales para la planificación y programación del movimiento mismo.

Estas operaciones deben  programarse de modo muy preciso y estrechamente relacionado con la ejecución motora ya que lo previsto por el paciente debe compararse con los resultados de la acción efectuada parcialmente por el terapeuta.

LOS EJERCICIOS

Tomando como referencia la definición de específico motor se pueden organizar diversos grupos de ejercicios según el componente del específico motor que debe controlarse.

          Una distinción como ésta es obviamente esquemática e incompleta. En la práctica, de hecho, es imposible pensar que el paciente haya automatizado  completamente la capacidad de control sobre los elementos precedentes de grado inferior para poder progresar hacia ejercicios de grado superior: por lo tanto en los ejercicios de tercer grado hará falta, al menos en los primeros tiempos, que el paciente divida su atención entre la irradiación y la reacción al estiramiento.

El déficit motor del sujeto, además, no es nunca homogéneo: es bastante frecuente constatar que la recuperación de la motilidad de diversos segmentos se encuentra en diferentes niveles de evolución y que se necesiten por tanto ejercicios de grado diferente dentro de la misma conducta.

El lenguaje desde la perspectiva neurocognitiva

La necesidad de experimentar de forma consciente algunas modalidades fundamentales para la asignación de sentido como, por ejemplo, los componentes cinestésicos de la acción y la representación de la acción, ha obligado a reconsiderar el lenguaje desde el punto de vista de la teoría neurocognitiva.

Desde instrumento en mano del terapeuta y del rehabilitador para guiar los procesos cognoscitivos del paciente, adquiere hoy en día importancia relevante en cuanto permite comunicar la experiencia consciente del paciente.

Al estudio del “perfil” inicial, (cómo hace para conocer, qué tipo de razonamiento es necesario para elaborar una acción futura) que arroja luz sobre la estructura de la acción, sus relaciones con los procesos cognoscitivos involucrados y  sobre el razonamiento que conduce a la acción, parece interesante profundizar la estructura de la experiencia relacionada con una determinada acción.

El primer paso permite  analizar el conocimiento de los procesos de asignación de sentido a través de un análisis objetivo realizado por un observador externo. El segundo punto corresponde a un análisis en primera persona, a la vivencia totalmente subjetiva del paciente.

En esta última década los neurocientíficos han investigado la consciencia y el papel que puede desarrollar en el funcionamiento del SNC;  a nosotros parece importante incluir en nuestra práctica clínica la relación entre la observación en segunda persona y la observación en primera persona con el fin de conseguir una interpretación más precisa de la patología y una intervención terapéutica más eficaz.

La recogida y el análisis de las descripciones subjetivas durante la experiencia del conocer a través del fraccionamiento del cuerpo, presenta pero ciertas dificultades.

La primera dificultad es la presencia de alteraciones del lenguaje propiamente dichas que se añaden al déficit motor y que complican la comunicación entre terapeuta y paciente.

La segunda, muy común en nuestra sociedad, es la creencia de percibir los objetos que nos rodean de forma independiente de nuestra intencionalidad. Una esponja, por ejemplo, no puede ser más o menos consistente en absoluto, sino que lo será en relación con la fuerza impresa sobre ella por el sujeto y en relación con el modo de imprimirla escogido por el sujeto.

Un tercer obstáculo consiste en la frecuente banalidad del lenguaje del paciente que refleja la evidente automatización de los procesos que llevan al conocimiento: el paciente en efecto es consciente sólo del resultado final y nunca de las etapas intermedias que llevan a la acción.

A pesar de estos inconvenientes, en los casos en los que la situación lo permita, es posible evidenciar, gracias a la guía verbal del terapeuta, la estructura de la experiencia del enfermo a través de su lenguaje, fijándonos especialmente en las metáforas.

Las expresiones metafóricas no representan para el enfermo un simple modo de comunicar su vivencia del  cuerpo en movimiento durante los ejercicios: se avanza la hipótesis que la creación de metáforas pueda generar en el cerebro del paciente, una nueva comprensión de su cuerpo en interacción con el medio, punto de partida para las posibles modificaciones de su comportamiento motor.

Según Lakoff y Johnson la esencia de la metáfora es comprender y experimentar una cosa en términos de otra. Los pacientes producen expresiones metafóricas cuando están invitados a explicarnos sus sensaciones y emociones acerca del cuerpo en movimiento y en relación con el mundo: cuando intentan hacerlo parece que no tengan palabras para este tipo de experiencia (normalmente es bastante inconsciente) y entonces usan las metáforas. Describen su situación en términos de otra que naturalmente tiene ciertas características en común con la primera.

Podemos avanzar la hipótesis que la capacidad de producir metáforas requiere posiblemente la activación simultánea de dos representaciones, la elección de las características emergentes y comunes de las dos representaciones y un isomorfismo entre las características citadas o entre las estructuras de las representaciones.

Refiriéndonos a Lakoff y Johnson distinguimos tres tipos de metáforas: las creativas, las vivas y las muertas.

Las metáforas creativas son las menos frecuentes, representan las nuevas creaciones y no son directamente comprensibles por el hablante. Este tipo de metáfora resalta similitudes entre dos campos diferentes de la experiencia y sobretodo las crea: permite ver calidades de un objeto o de una experiencia antes desconocida, aporta información nueva que supone nuevo conocimiento. Son importantes en la práctica clínica para interpretar la observación en primera persona, para crear nuevo entendimiento/conocimiento en el paciente y en consecuencia una modificación en su comportamiento.

Las metáforas vivas son las más comunes y previsibles. Su uso recurrente de parte del hablante provoca un proceso de automatización que acaba con la capacidad de la metáfora de crear imágenes conscientes o semiconscientes. La metáfora empieza a lexicalizarse.

Las metáforas muertas se encuentran en gran medida en nuestras lenguas, se utilizan en modo automático sin que el hablante sea consciente de ellas. Estas metáforas aparentemente poco significativas, en cambio, influyen de manera determinante en la construcción de la realidad, en la organización de la experiencia.

            Interpretamos la metáfora no sólo como un problema lingüístico, sino como la posibilidad de comprender la experiencia; en nuestro caso concreto nos referimos a la experiencia del paciente respecto a su enfermedad, a su cuerpo en movimiento y en relación con el ambiente.

Consideramos la metáfora como un puente entre lenguaje y experiencia (del cuerpo) por dos motivos. Primero, por despertar imágenes peculiares, representaciones que conectan diferentes experiencias del hablante y que pueden dar nuevos significados al cuerpo. Segundo, por revelar la estructura típica de la experiencia de un determinado paciente.

En nuestro trabajo damos importancia a la expresión metafórica, al significado para el sujeto que la produce y a la relación con la patología. Del mismo modo es relevante individuar la estructura metafórica capaz de generar la expresión metafórica y que para nosotros guía la vida del enfermo y su rehabilitación.

La expresión metafórica del paciente

Observación:

Ejemplo: “Noto la pierna como un trozo de madera”

-      Individuamos los dominios conceptuales (origen: trozo de madera. Target: pierna) y buscamos las similitudes y las  diferencias entre los dominios formulando preguntas al paciente. Ejemplo: “¿En qué se parece una pierna a un trozo de madera?”, “¿Dónde está la diferencia entre una pierna y un trozo de madera?”

Anotamos las similitudes: forma alargada, apoyo.

Anotamos las deferencias: el trozo de madera no es articulado, es rígido, es todo de una pieza.

-          Observamos si el paciente produce otras  expresiones metafóricas que pertenecen al mismo concepto “madera”.

-          Observamos si existen expresiones metafóricas que no pertenecen al concepto “madera”, pero sí que tienen la misma estructura metafórica. Por ejemplo: “la pierna no responde a mis órdenes”, “la pierna no es mía” posiblemente participan de la misma estructura a la que pertenece también el concepto “madera” (Estructura metafórica: Hombre/Cuerpo=Máquina).

Tratamiento:

-          Modificamos el dominio origen (madera): el terapeuta guía al paciente en la modificación del concepto “madera” utilizando la imagen. Sugiere que en la madera aparecen unos puntos articulados como en los títeres. Luego el material puede cambiar de consistencia y trasformarse progresivamente en otros materiales cada vez más suaves. La metáfora sugerida ayuda a crear nuevas imágenes del cuerpo en movimiento y prepara la superficie receptora a notar el mundo de otra manera; por tanto mejora el dialogo del cuerpo con sí mismo y el mundo.

En este ámbito son significativas las metáforas vivas porque reflejan la vivencia íntima del paciente. Sin embargo un salto cualitativo mayor se obtiene cuando el sujeto, por sí solo o guiado, consigue salir de la estructura metafórica que subyace a su modo cotidiano de experimentar el mundo.

La estructura metafórica del paciente

La modificación sustancial del comportamiento del enfermo se consigue cuando el paciente empieza a cambiar la red habitual de las estructuras metafóricas; cuando sale, espontáneamente o guiado, de la propia visión del mundo. En nuestra experiencia de trabajo hemos observado que las estructuras metafóricas más comunes registradas en los pacientes son muy similares a las que los lingüistas recopilan en sus estudios sobre población “sana” (Zoltán Kövecses, “Methafor and Emotion”, Cambridge): HOMBRE=MÁQUINA, CUERPO=CONTENEDOR, MENTE SEPARADA DEL CUERPO.

Como se procedió con la expresión metafórica (madera) en la que se buscaban al principio las similitudes entre origen (madera) y el “target” (hombre/cuerpo) para luego eliminar cualquier diferencia y llegar a notar la pierna afectada como la sana, ahora intentaremos encontrar unas metáforas conceptuales de transición para llegar finalmente a la última metáfora del hombre.

Sugerimos:

1. HOMBRE=MÁQUINA, HOMBRE=CONTENEDOR (Implicaciones: el hombre conduce la máquina, se encuentra dentro de ella, está separado de ella, no tiene emociones como la máquina)
2. HOMBRE=ESPONJA DE MAR (Implicaciones: la esponja se modifica a la vez que se deja modificar, la barriera con el exterior es peculiar)
3. HOMBRE=NIÑO (Implicaciones: el niño experimenta felicidad con el cuerpo cuando se mueve, toca y escucha. La emoción no es contenida sino que impregna el conocer. El niño no tiene límites en su imaginación)
4. HOMBRE=UNIDAD CON EL MUNDO (Implicaciones: confianza, armonía, paz, bienestar, curiosidad, felicidad, no separación entre terapeuta-paciente-objeto)

Las implicaciones son importantes porque invitan al paciente a tender hacia la realidad de una cierta manera y por tanto a organizarse en consecuencia. Las relaciones intencionales del hombre están estrechamente relacionadas con las estructuras metafóricas portantes de la existencia y éstas representan el obstáculo mayor al cambio, en situación patológica y normal.

TENIM UN COS O SOM UN COS?

RIPOLL FERIA TERÀPIES MANUALS I ENERGÈTIQUES

5-6 DE SETEMBRE DE 2009

Perquè aquest títol? Hagués anat bé qualsevol altre títol: allò que vull fer és parlar-vos del cos, del cos com jo he arribat a concebre’l a través del treball amb pacients amb lesió cerebral o no, també pacients amb altres problemes de l’aparell locomotor.

La recerca de solucions per a pacients greus amb lesió cerebral m’ha fet arribar a tenir una visió poc usual i directa, potser menys automàtica del cos.

Se sap que és difícil recuperar el moviment en una persona que té les cèl•lules nervioses afectades (mortes), com en una embòlia, un TCE, etc. Tothom entre els professionals hem buscat recuperar el moviment, fent el moviment o fent fer el moviment. Jo avui us obriré una finestra, us donaré una nova idea sobre el cos que comença a partir d’aquí.

Aquesta visió no s’aplica només a la gent amb lesió cerebral, sinó a tothom, a qui està bé, a qui té dolor a alguna part del cos en algun moment donat.

Si tenim dolor al cos, si ens hem trencat un braç, una cama, ens hem torçat el turmell, si tenim artrosi a la mà, què fem? Repòs, antiinflamatoris i moviment?

Ara intentaré portar-vos a poc a poc cap la meva idea.

Per a mi el cos és com a una superfície receptora que es fragmenta per a conèixer.

Comencem per la superfície i la capacitat de fragmentació, després veurem com això té una altra cara...i parlarem de com la superfície és receptora i de perquè té a veure el conèixer i que té a veure amb el dolor.

M’agradaria fer-vos arribar la interpretació del cos com a superfície que s’adapta: mireu un mocador, per exemple, un tros de tela. Es pot adaptar a qualsevol objecte, pren la forma de tot això que embolica.

També el nostre cos ho fa. Però el nostre cos és més complex, no és una superfície plana, ni té la consistència d’una tela.

Té altres qualitats que potser compliquin la seva comprensió des de fora, des de la perspectiva de l’observador extern. Seguim mirant:

El cos no és pla, té tres dimensions i a més no té forma quadrada i a més a més està fet d’un material especial, és viu!

FORMA (portar titella fusta): fixem-nos en la forma. Braços, cames, tronc, cap. Semblen trossos connectats entre ells. Són segment que es relacionen a través de les articulacions per formar un tot. També el cos s’adapta, agafa la forma dels objectes. Per exemple: la mà pren forma dels objectes quan els agafa. El peu s’adapta al terra quan caminem. Tot el cos s’adapta a la cadira quan ens asseiem. Tot això que us explico sembla des de fora, des de l’observador una mena de joc de titelles: els segments del cos es disposen de manera diferent, es fragmenten per adaptar-se. Aquí explicada la superfície capaç de fragmentar-se. Però falta el concepte de “receptora”.

De fet quan ens belluguem, ens fragmentem, no sol moguem o ens deixem bellugar, sinó que notem, sentim de forma més o menys conscient (depèn del context i del subjecte).

Què és allò que sentim? Moltes, moltes coses. Provem a ordenar-les.

1. Quan ens fragmentem, ens belluguem des de fora es veu com una acció. Però hi ha una altra cara de l’acció: la recepció que és vàlida per al subjecte que fa l’acció. Dintre de les articulacions hi ha receptors articulars que informen el cervell dels canvis de posicions, de la postura. A més aquesta informació pot ser elaborada a nivell de l’escorça cerebral per saber en quina direcció m’estic bellugant, en quina direcció va la meva mà, en quina posició de l’espai es troba la meva mà respecte a la espatlla o respecte a qualsevol altra part del meu cos. Ja veiem que les coses es compliquen: hi ha receptors perifèrics, però hi ha interpretació, comprensió al cervell, al cap. Tota aquesta informació hi és quan ens moguem, però la gran part és inconscient. Perquè? Per a economitzar, facilitar, agilitzar el moviment; si haguéssim de pensar cada vegada que ens moguem estaríem molt ocupats!!! Penseu que hi és i que pot ser recuperada, utilitzada quan alguna cosa no funciona al nostre cos (rigidesa, contractures, dolor articular o muscular...)

2. La majoria de les vegades quan ens belluguem, fragmentem també tenim contactes: amb objectes, persones, animals... Aquí també informen del contacte al cervell. Podem dir-li: què suau, quina superfície tan rugosa! (sensibilitat tàctil) Quines mans fredes! Estàs calent, tens febre! (sensibilitat tèrmica) Què dur aquest terra! (sensibilitat pressió).

Resumim: tenim informació des de les articulacions i mitjançant contacte (diverses) i d’aquest tipus que acabo de descriure.

3. Però quan em moc o toco també puc dir: què maca aquesta tela, quina sensació més agradable i la sensació no es limita al dit que toca, a la mà, sinó que envaeix tot el cos, tot nosaltres. Puc pensar quan algú em dona la mà: què desagradable o què bé! El mateix a una abraçada: hi ha una sensació més puntual i una altra més difusa i lligada a l’emoció. També hi ha tot això quan ens moguem en aquest món. Es tracta d’una sensació subjectiva que en principi només el subjecte pot sentir. També és important a l’hora d’estudiar el moviment i les seves dificultats o patologies. Això va molt relacionat amb l’experiència, els esquemes de cadascú, al concepte de vida, als paradigmes, als prejudicis... Hem trobat que hi ha relació entre allò que s’observa des de fora i la experiència des de dintre. Hi ha correlació i si no n’hi ha alguna cosa falla (es pot arreglar).

Conclusió: tenim dues cares de la mateixa moneda. Acció i recepció. Fer i escoltar. No estan separades ni a nivell del sistema nerviós central com es pensava fa uns anys.

Tenim un subjecte i un objecte. Un món per fora i un per dintre. Un observador extern i un intern. Però és aparent: en realitat la unitat és el subjecte en relació amb el món. Aquesta és la unitat que s’ha d’estudiar. Igual a quan parlem. En un procés de comunicació la unitat que es considera no es el receptor o l’emissor sinó la relació entre els dos.

Arribem així a un concepte diferent de moviment i de cos: cos que es relaciona gràcies al moviment per a conèixer, per a comunicar-se amb l’entorn.

No hi ha separació real, només és una idea preconcebuda. Qui pateix, qui no pot bellugar-se, qui té dolor, al cap i a la fi té un problema de comunicació, té un problema d’unitat (unitat dintre seu i amb el món)

La malaltia, els símptomes poden ser interpretats com un allunyament de la unitat i per tant són preciosos per donar-nos pistes, per a fer-nos més conscients. Els signes parlen. Hauríem d’alegrar-nos per les nostres dificultats amb el cos i només comprendre-les: això ja seria un gran pas cap a la curació.

Som un cos o tenim un cos?

Estem separats dels nostre cos? Estem separats del món que ens envolta?

La Terra afavoreix els sentits i les emocions que només es poden experimentar a través del cos: cada cèl•lula del nostre c

COS COM A SUPERFÍCIE RECEPTORA CAPAÇ DE FRAGMENTAR-SE

VIC, DIVENDRES 27 DE JUNY 2008 A LES 20 HORES L’ABRAÇADA

Com explicar això? Aquest títol?

Comencem per la superfície i la capacitat de fragmentació, després veurem com això té una altra cara...i parlarem de com la superfície és receptora.

M’agradaria fer-vos arribar la interpretació del cos com a superfície que s’adapta: mireu un mocador, per exemple, un tros de tela. Es pot adaptar a qualsevol objecte, pren la forma de tot això que embolica.

També el nostre cos ho fa. Però el nostre cos és més complex, no és una superfície plana, ni té la consistència d’una tela.

Té altres qualitats que potser compliquin la seva comprensió des de fora, des de la perspectiva de l’observador extern. Seguim mirant:

El cos no és pla, té tres dimensions i a més no té forma quadrada i a més a més està fet d’un material especial, és viu!

FORMA: fixem-nos en la forma. Braços, cames, tronc, cap. Semblen trossos connectats entre ells. Són segment que es relacionen a través de les articulacions per formar un tot. També el cos s’adapta, agafa la forma dels objectes. Per exemple: la mà pren forma dels objectes quan els agafa. El peu s’adapta al terra quan caminem. Tot el cos s’adapta a la cadira quan ens asseiem. Tot això que us explico sembla des de fora, des de l’observador una mena de joc de titelles: els segments del cos es disposen de manera diferent, es fragmenten per adaptar-se. Aquí explicada la superfície capaç de fragmentar-se. Però falta el concepte de “receptora”.

De fet quan ens belluguem, ens fragmentem, no sol moguem o ens deixem bellugar, sinó que notem, sentim de forma més o menys conscient (depèn del context i del subjecte).

Què és allò que sentim? Moltes, moltes coses. Provem a ordenar-les.

1. Quan ens fragmentem, ens belluguem des de fora es veu com una acció. Però hi ha una altra cara de l’acció: la recepció que és vàlida per al subjecte que fa l’acció. Dintre de les articulacions hi ha receptors articulars que informen el cervell dels canvis de posicions, de la postura. A més aquesta informació pot ser elaborada a nivell de l’escorça cerebral per saber en quina direcció m’estic bellugant, en quina direcció va la meva mà, en quina posició de l’espai es troba la meva mà respecte a la espatlla o respecte a qualsevol altra part del meu cos. Ja veiem que les coses es compliquen: hi ha receptors perifèrics, però hi ha interpretació, comprensió al cervell, al cap. Tota aquesta informació hi és quan ens moguem, però la gran part és inconscient. Perquè? Per a economitzar, facilitar, agilitzar el moviment; si haguéssim de pensar cada vegada que ens moguem estaríem molt ocupats!!! Penseu que hi és i que pot ser recuperada, utilitzada quan alguna cosa no funciona al nostre cos (rigidesa, contractures, dolor articular o muscular...)

2. La majoria de les vegades quan ens belluguem, fragmentem també tenim contactes: amb objectes, persones, animals... Aquí també informen del contacte al cervell. Podem dir-li: què suau, quina superfície tan rugosa! (sensibilitat tàctil) Quines mans fredes! Estàs calent, tens febre! (sensibilitat tèrmica) Què dur aquest terra! (sensibilitat pressió).

Resumim: tenim informació des de les articulacions i mitjançant contacte (diverses) i d’aquest tipus que acabo de descriure.

3. Però quan em moc o toco també puc dir: què maca aquesta tela, quina sensació més agradable i la sensació no es limita al dit que toca, a la mà, sinó que envaeix tot el cos, tot nosaltres. Puc pensar quan algú em dona la mà: què desagradable o què bé! El mateix a una abraçada: hi ha una sensació més puntual i una altra més difusa i lligada a l’emoció. També hi ha tot això quan ens moguem en aquest món. Es tracta d’una sensació subjectiva que en principi només el subjecte pot sentir. També és important a l’hora d’estudiar el moviment i les seves dificultats o patologies. Això va molt relacionat amb l’experiència, els esquemes de cadascú, al concepte de vida, als paradigmes, als prejudicis... Hem trobat que hi ha relació entre allò que s’observa des de fora i la experiència des de dintre. Hi ha correlació i si no n’hi ha alguna cosa falla (es pot arreglar).

Conclusió: tenim dues cares de la mateixa moneda. Acció i recepció. Fer i escoltar. No estan separades ni a nivell del sistema nerviós central com es pensava fa uns anys.

Tenim un subjecte i un objecte. Un món per fora i un per dintre. Un observador extern i un intern. Però és aparent: en realitat la unitat és el subjecte en relació amb el món. Aquesta és la unitat que s’ha d’estudiar. Igual a quan parlem. En un procés de comunicació la unitat que es considera no es el receptor o l’emissor sinó la relació entre els dos.

Arribem així a un concepte diferent de moviment i de cos: cos que es relaciona gràcies al moviment per a conèixer, per a comunicar-se amb l’entorn.

No hi ha separació real, només és una idea preconcebuda. Qui pateix, qui no pot bellugar-se, qui té dolor, al cap i a la fi té un problema de comunicació, té un problema d’unitat.

La malaltia, els símptomes poden ser interpretats com un allunyament de la unitat i per tant són preciosos per donar-nos pistes, per a fer-nos més conscients. Els signes parlen. Hauríem d’alegrar-nos per les nostres dificultats amb el cos i només comprendre-les: això ja seria un gran pas cap a la curació. El cos som nosaltres. No hi ha algú que mana, que guia el cos com una titella. El cos som nosaltres, cada dia, quan ens despertem, treballem, som cos, cuideu-lo, estimeu-lo.

Le metafore dei pazienti durante la 

riabilitazione 

neurocognitiva. Barcelona, 2007

AUTORE:                           Roberta Ghedina (fisioterapista, logopedista, linguista)

                                           Centro de fisioterapia y dietética

        Calle Fusina, 24, bajos     08500 Vic (Barcelona, España)

PAROLE CHIAVE:            Linguaggio, esperienza, metafora, esercizio

                                           terapeutico conoscitivo.              

   

Il linguaggio é sempre stato considerato dai terapisti neurocognitivi come uno strumento di lavoro, un elemento decisivo per modificare il sistema nervoso del paziente: l’istruzione data dal terapista durante l’esercizio é capace di dirigere in modo diverso l’attenzione del paziente su sé stesso o sul mondo e quindi a sua volta di attivare capacitá conoscitive differenti spesso corrispondenti a diverse aree del sistema nervoso centrale.

Solo negli ultimi anni a partire dallo studio dell’esperienza cosciente ha incominciato ad essere rilevante per il terapista neurocognitivo anche il linguaggio usato dal proprio paziente, espressione dei propri stati emotivi, sensazioni e stati neurologici, anche se non sempre facilmente e direttamente interpretabili in relazione con la patología osservabile in modo tradizionale ed obiettivo.

La ricerca sull’esperienza cosciente ha anche posto in dubbio la correttezza dell’ipotesi percettiva creata dal paziente nell’attivitá dell’esercizio ed ha dimostrato l’importanza dell’immagine motoria nella preparazione al movimento. L’immagine si é resa presto un elemento indispensabile per l’esercizio terapeutico conoscitivo, ma l’esperienza dell’immagine sia motoria che visiva sarebbe rimasta nell’intimitá del malato, nel suo formato globale di rappresentazione della realtá senza poter essere dispiegata se l’uomo non disponesse del linguaggio.

Il linguaggio infatti presenta rispetto all’immagine dei vantaggi nel senso che puó aprirla, puó guardarci dentro, puó tradurla a un formato lineare con la massima efficacia della separazione, dell'analisi. Mediante il linguaggio l’uomo puó separare il nome dall’aggettivo, puó dire “questa macchina é rossa” (Raffaele Simone), mentre nell’immagine il colore é un tutt’uno con l’oggetto. Inoltre il linguaggio aumenta la consapevolezza dell'esperienza perché quando parliamo ad un’altra persona delle nostre immagini interne possiamo ricevere una nuova informazione da noi stessi ma soprattutto dall’altro che ci sta ascoltando, che dialoga con noi.

Se il linguaggio presenta questa gran capacitá di descrivere il mondo nei minimi dettagli, perché i pazienti, invitati a descrivere il loro corpo, le loro sensazioni prima o durante l’esercizio, sembrano non trovare le parole giuste e ricorrono ad una figura retórica come la metafora?

La metafora (dal greco “metaphorá”, trasporto, mutazione) viene definita come quel processo linguistico secondo il quale si sostituisce una parola con un’altra in base a un rapporto di analogia tra i rispettivi significati.

Ci domandiamo perché i pazienti fanno uso di questa figura retórica e partendo dalla base che non si tratti di un processo esclusivamente linguistico come era stato descritto tradizionalmente nella letteratura (ipotesi tra l’altro non nuova giá sostenuta da altri autori come Johson e Lakoff) cercheremo di spiegare come la metafora non solo cambia il senso delle parole ma soprattutto ci aiuta a vedere le cose in un certo modo, un modo al quale pochi istanti prima non avevamo accesso: la metafora sembra una finestra che d’un tratto si apre sul nostro mondo e ne modifica parzialmente o totalmente la visione affinché possiamo comprenderne il significato pieno.  La metafora si presenta quindi non piú solo come un problema linguistico ma come una possibilitá di comprendere l’esperienza; nel nostro caso concreto, l’esperienza del paziente, della sua malattia, del suo corpo quando si muove. Proponiamo che le metafora rappresenti un ponte tra linguaggio ed esperienza (del corpo) per due motivi: il primo in quanto risveglia immagini particolari, rappresentazioni che collegano diverse esperienze del parlante che possono dare nuovi significati al corpo, il secondo in quanto puó rivelarci la struttura propria dell'esperienza di un determinato paziente.

Brevemente illustraremo la storia degli studi sulla metafora e capiremo perché fino a poco tempo fa non é stata considerata come uno strumento per comprendere, per conoscere.

Sembra che il primo studioso sulla metafora sia stato Aristotele interessato nel ruolo della metafora nella comunicazione. Per Aristotele la metafora aveva un carattere conoscitivo: egli considerava la creazione di metafore come una capacitá naturale dell'individuo di trovare similitudini.

Dopo Aristotele, gli studi sulla metafora si focalizzarono sull'aspetto decorativo, sull'estetica: la metafora diviene un mezzo per abbellire il discorso.

Dal secolo XVII in poi si incomincia a studiare il carattere ornamentale e creativo della metafora. Ricordiamo la classificazione di Fontanier che distingue metafore d'invenzione e metafore d'uso.

Il secolo XX puó essere considerato il periodo di massimo interesse per la metafora. Fino agli anni 70 la filosofia e la critica letteraria soprattutto la retorica si erano dedicati allo studio della metafora. Dagli anni settanta in avanti incomincia a svilupparsi la pragmatica ed i linguisti iniziano a considerare il linguaggio non letterale e specialmente la metafora (Grice, 1975; Searle, 1979; Ortony, 1979; Rumelhard, 1979;Lakoff  & Johnson, 1980).

Allo stesso tempo negli anni settanta psicolinguisti e psicologi cognitivi si sono interessati alla metafora; si sono accorti che nella lingua esistono molte espressioni metaforiche che in un altro momento della storia della lingua erano state forme nuove di dire qualcosa che con il tempo avevano perduto la novitá e si erano trasformate in forme normali, comuni della lingua. Gli psicologi comprendono che le metafore possono cambiare il nostro modo basico di categorizzare il mondo e per questo vengono considerate importanti nello studio della cognizione.

Si relaziona la metafora con i processi di comprensione ed apprendimento (Gentner,1983).

Negli anni ottanta Lakoff (discepolo de Chomsky) y Johnson presentano la metafora come un aspetto del pensiero e non solo del linguaggio. Secondo questi autori la metafora é presente nella nostra vita quotidiana, nei pensieri, nelle azioni; intere strutture metaforiche guidano il nostro agire nel mondo, plasmano la nostra esperienza.

La metafora viene definita dal punto di vista classico come la inserzione in un determinato contesto di una nota che proviene da un contesto diverso.

Secondo Lakoff y Johnson l'essenza della metafora é comprendere e sperimentare un certo tipo di cosa in termini di un'altra

Se per esempio dico “Cristina é un elefante” non voglio mica dire che Cristina é propio quell’animale ma secondo il contesto de la frase vorró dire che Cristina ha molta memoria o che si muove con poca delicatezza: infatti solo seleziono alcune qualitá dell’elefante.

Se per esempio dico “Gianni é un asso in matematica” non voglio dire che Gianni é un dado segnato con un solo punto, ma che Gianni ha delle doti particolari in matematica.  È come se dicessi “Gianni assomiglia all’asso in qualcosa” e devo immaginare che cosa.

É come se nel nostro cervello stessimo attivando due rappresentazioni alla volta, quella di Cristina e dell’elefante, quella di Gianni e dell’asso.

Ma proprio perché sono rappresentazioni, per la loro natura implicita (la rappresentazione non é la realtá ma la emergenza di uno o piú elementi significativi de la stessa) risaltiamo solo alcuni aspetti, non tutti. Per esprimere meglio le nostre sensazioni, le nostre emozioni usiamo un altro concetto che spiega con piú chiarezza il nostro stato emotivo, ció che stiamo sperimentando. Possiamo ipotizzare che la capacitá di produrre metafore richiede probabilmente:

-       La attivazione di due rappresentazioni contemporaneamente

-       La scelta delle caratteristiche emergenti delle rappresentazioni

-       Isomorfismo tra le caratteristiche citate o tra le strutture delle rappresentazioni (relazione di similitudine tra le caratteristiche)

Facendo riferimento a Lakoff e Johnson possiamo distinguere tre tipi di metafore:

Schema 1

Le metafore creative sono le meno frequenti, rappresentano le nuove creazioni. Non sono direttamente comprensibili; bisogna capire quali sono le caratteristiche di un'esperienza che vengono "trasportate" ad un'altra. Esempio: "Quando sento la mia mano é come se contassi i polli" (paziente emiplegico sinistro) o “Mi sento curativo”, bambino di 8 anni.

Queste metafore attivano la nostra attenzione per capire esattamente quali sono gli elementi comuni alle due situazioni rappresentate; possiamo dire che attiva due immagini simultaneamente e in modo quasi cosciente.

Le metafore nuove non solo risaltano similitudini tra due campi diversi dell'esperienza ma le creano, questo significa che il soggetto mostra similitudini che non aveva percepito prima. La metafora creativa porta alla luce delle qualitá sconosciute di un oggetto o di un'esperienza e apporta nuova informazione su quest'ultima. Questa nuova informazione suppone nuova conoscenza.

La metafora creativa permette di vedere certi aspetti della realtá che fino a quel momento non erano visibili o comprensibili; la metafora crea quindi una nuova realtá, non solo nuove similitudini.

É probabile che il potere della metafora di creare similitudini sia stato trascurato perché gli studi al rispetto erano stati centrati sulla visione oggettivistica della realtá (la veritá é assoluta, la conoscenza del mondo é data dalle qualitá inerenti agli oggetti); nell'ottica soggettivistica si considera anche la relazione tra il soggetto e il mondo, il punto di vista del soggetto.

Le metafore nuove sono originali e non sono lessicalizzate, cioé non le troveremo mai nel dizionario sotto la accezione "figurato" (nei solchi della mia mente/le parole sono boomerang/ha i cromosomi a forma di zappa).

Le metafore vive sono le piú comuni, comprensibili, previsibili; si da quasi per scontato l'elemento isomorfo. Proprio per la ragione di ricorrenza, di abitudine della similitudine la metafora previsibile incomincia ad automatizzarsi e diminuisce o scompare la capacitá della metafora di creare immagini coscienti o semicoscienti.

Per questo stesso motivo di uso piú ampio tra i parlanti la metafora viva comincia a lessicalizzarsi, si considera semilessicalizzata.

Sono esempi di metafore vive: "X é un leone" (significa che X é coraggioso come un leone e non che X é carnivoro come un leone), "X é di ferro" (significa che é resistente come il ferro, ma non che conduce bene le onde sonore o che si ossida facilmente), "Questo ultimo mese é stato per me un calvario", "Sono caduto nell'abbisso piú profondo".

Le metafore fossili o morte (catacresi) sono presenti in grande misura nelle nostre lingue, ma sono usate ormai in modo automatico senza che il parlante abbia coscienza di esse. Si tratta dei casi di polisemia cioé di quelle parole della lingua che presentano la stessa forma peró significato diverso anche se relazionato tra di loro (hanno una etimologia comune) come per esempio l'aggettivo "insolubile" (senza soluzione) e "insolubile" (che non si scioglie) o il verbo "bere". "Bere" significa inghiottire un liquido, ma anche essere dipendente dell'alcohol o credere ingenuamente o assorbire o ancora al gioco del biliardo vuol dire perdere per un tiro mal riuscito i punti giá fatti.

Le metafore morte sono usate dall'uomo dimenticandosi di come si erano formate. Le parole entrano nell'uso del parlante senza che quest'ultimo sia consapevole di come siano entrate in uso la prima volta. Se ci riferiamo ai diversi usi del verbo "bere" vi troveremo significati diversi scaturiti per analogia al significato originale.

Le metafore morte non risvegliano nel parlante nessuna immagine cosciente.

Esempio: "si é messo in testa di andare a lavorare",  "che testa quadrata!", "m'ha fatto una testa cosí!", "m'ha attaccato un bottone…!", "sono proprio giú", "si é sporcato dalla testa ai piedi", "ti ha lavato la testa?", "quello ha il cervello da gallina", "che cervellone!", "Dammi una mano", "occhio!", "una macchina di seconda mano", "che mani bucate!".

Oltre alla metafora si potrebbe considerare anche la metonimia, la parte per il tutto, come processo non solo referenziale ma di comprensione. La parte del tutto nella quale concentriamo la nostra attenzione ha un significato particolare, determina in quale aspetto del tutto ci siamo detenuti. La faccia o la testa al posto della persona é un caso di metonimia molto usato nella nostra cultura.

Esempi: "Arriva il capo", "Quante faccie nuove stasera!". Ma anche:"Non c'é un'anima viva"

Queste metafore per il fatto di essere usate in modo inconsciente non devono essere sottovalutate. Al contrario proprio per questo influiscono in modo determinante nella costruzione della realtá, nell'interpretazione dell'esperienza.

Per comprendere ció cerchiamo di spiegare su cosa si basa il lavoro dei due autori, Mark Johnson e George Lakoff.

Essi, contrariamente alla tradizione linguistica, pensano che le metafore non siano solo una semplice questione di linguaggio.

Gli autori vanno controcorrente rispetto alla tradizione del pensiero sulla metafora affermando che le metafore morte sono vive come le nuove e creative e che esercitano una influenza notevole nel nostro sistema concettuale, nel nostro modo di organizzare l'esperienza.

Le metafore impregnano il linguaggio quotidiano formando una rete complessa e interattiva nella quale troviamo non solo metafore vive ma anche quelle morte. La rete coinvolge le rappresentazioni interne e la visione del mondo di chi parla. Per Lakoff e Johnson la metafora non é solo una questione di linguaggio ma é fondamentalmente una questione di visione del mondo. Il linguaggio influisce sul comportamento perché crea veri e propri campi metaforici che strutturano l'esperienza ossia fanno vivere in un certo modo noi stessi nel mondo.

L'esperienza e i campi metaforici del linguaggio si generano e si modificano in una lotta continua. L'esperienza sembra creare campi metaforici, questi ultimi ne creano degli altri e a sua volta i campi metaforici influiscono sulle nuove esperienze.

Gli autori distinguono tre tipi di concetti metaforici:

1.    metafore strutturali

2.    metafore di orientazione             

3.    metafore ontologiche

Le metafore strutturali rappresentano i casi in cui un concetto é strutturato metaforicamente in termini di un altro che appartiene a un altro sistema o dominio.

Si relazionano due concetti diversi utilizzando la strutura di uno di loro.

Per esempio nelle espressioni seguenti il concetto “discussione” viene concepito come una guerra:

1. Non posso difendere ció che affermi
2. L’ho vinta (la discussione)
3. Non sei daccordo, va bene, spara!

Nelle seguenti il concetto “tempo” viene concepito come denaro:

1. Non farmi perdere tempo!
2. La macchina ti fará risparmiare tempo
3. Ho perso molto tempo quando sono stato ammalato

Le metafore orientazionali si riferiscono ad un altro concetto metaforico; quest’ultimo non struttura un concetto  in termini di un altro, ma organizza un sistema globale di concetti con riferimento ad un altro. La maggior parte di queste metafore fa riferimento all’orientzione spaziale e sono basate sull’esperienza fisica e culturale: su/giú, dentro/fuori, davanti/dietro, profondo/superficiale, centro/periferia (Esempi a, b, c)

a.    Con il suo comportamento mi ha proprio buttato giú

b.    Dai, tirati su, non é poi cosí grave!

c.    Non stargli dietro (non dargli retta)/ bisogna proprio starci dietro; é un'etá difficile! (bisogna seguirlo)

Le metafore ontologiche sono quelle nelle quali il concetto si struttura a partire dalla nostra esperienza con gli oggetti fisici e le sostanze.

Per capire meglio un'esperienza spesso la identifichiamo con oggetti o sostanze ed in questo modo la possiamo classificare e quantificare; possiamo capire il significato di un fenomeno astratto o illimitato come se fosse concreto e discreto (quantificabile).

Il modo di considerare gli avvenimenti, le attivitá,  le emozioni, le idee spesso é metaforico.

Come succede con le metafore orientazionali spesso le ontologiche non sono riconosciute come metafore perché sono cosí entrate nell'uso comune della lingua che il parlante le percepisce come descrizioni dirette dei fenomeni.

É interessante notare che ogni metafora ontologica nasconde un modo diverso di comprendere e  "maneggiare" un concetto: rivela il fine per cui é stata usata.

Esempio di metafore ontologiche molto comuni nella nostra cultura e riscontrabili facilmente nel linguaggio dei nostri pazienti:

"La mente é una macchina" (perdo il controllo, ti manca qualche rotella, cosa ti gira in testa)

"Il corpo é una macchina" (lo sento ossidato, non segue i miei ordini, si inceppa, un ingranaggio non va bene, ho un freno nella spalla)

"Il corpo é un contenitore" (sento la mano vuota, devo far uscire questa rabbia)

Questi concetti metaforici secondo gli autori corrispondono a tre aree dell'esperienza basica che permettono comprendere altre esperienze in altri termini. Queste aree dell'esperienza sarebbero organizzate in "Gestalt" (strutture complesse) e sarebbero naturali perché provenienti da ambiti di comprensione immediata, fisici e culturali.

Concretamente si tratta di:

CORPO

INTERAZIONI CON L'AMBIENTE FISICO (MOVIMENTO, MANIPOLAZIONE DI OGGETTI)

INTERAZIONI CON I NOSTRI SIMILI NELLA NOSTRA CULTURA

                                                                                                                                                        

Lakoff e Johnson propongono che i concetti che compaiono nelle definizioni metaforiche sono quelli che corripondono a tipi naturali di esperienza nella nostra cultura come per esempio:

Tempo, salute, lavoro, amore, idee.

Questi concetti hanno bisogno di una definizione metaforica perché non sono abbastanza delimitati, comprensibili affinché possano funzionare nella vita di tutti i giorni. Esistono dei concetti che si usano per definire altri concetti che sono tipi naturali di esperienza come per esempio:

Orientazione fisica, oggetti, sostanza, vedere, viaggio, guerra, pazzia, alimento, edificio.

Si puó dire che questi concetti naturali dell'esperienza e degli oggetti sono strutturati e possono definire altri oggetti. Offrono una struttura idonea per captare altri tipi naturali di esperienza che sono meno concreti. Alcuni tipi naturali di esperienza sono parzialmente di natura metaforica visto che la metafora caratterizza la struttura dell'esperienza. Per esempio la esperienza del tempo é un tipo naturale di esperienza che si capisce in termini metaforici (metafora spazializzatrice del tempo, il tempo é un oggetto che si muove nello spazio, il tempo é denaro).

In base a questi concetti teorici suggeriti da Lakoff e Johnson vedremo come possiamo interpretare le espressioni metaforiche dei pazienti considerandole importanti ai fini dell'osservazione, trattamento e prognosi del paziente.

Riprendiamo i due punti citati all'inizio; uno riguardante l'espressione metaforica in sé, il significato per il soggetto che la produce e la relazione con la sua patologia. L'altro, l'individuazione della struttura metaforica capace di generare l'espressione metaforica e che secondo noi guida la vita del paziente e quindi anche la sua riabilitazione.

1.    L'espressione metaforica del paziente.

Quando il paziente ci racconta cosa sente sia in fase di osservazione, sia durante l’esercizio, spesso usa delle metafore forse perché non trova parole adatte per il corpo, ma questa non é l'unica ragione; spesso lui stesso non si é mai ascoltato il corpo come gli suggeriamo e questo provoca in lui sensazioni nuove, a volte sorprendenti. Deve quindi usare paragoni con altri tipi di esperienze che coincidono in alcuni aspetti con l'esperienza del corpo. In definitiva il paziente spiega sensazioni a lui sconosciute (dal corpo e dall’interazione del corpo col mondo) con altre piú conosciute sperimentate anteriormente in modo diretto con il corpo o no.

            Cosa succede nel paziente quando si esprime metaforicamente?

a.    Il paziente cerca di capire una sensazione, un'esperienza del corpo e per farlo usa le parole di un'altra esperienza. Trova una similitudine con un'esperienza conosciuta per descriverne una sconosciuta. Nel momento in cui trova questa similitudine, tocca, afferra la nuova esperienza ed é cosí capace di dargli significato.

Crea in definitiva un nuovo significato per il corpo, da senso al corpo in un modo che fino al momento non aveva saputo dare.

b.   La nuova comprensione del corpo rappresenta un grado in piú di coscienza rispetto a prima, una informativitá maggiore per il sistema nervoso centrale.

      Questa informazione nuova costituisce una nuova rappresentazione e puó essere usata    nell'esercizio come usavamo le immagini.

      La metafora puó essere annotata in fase di osservazione (punto di partenza della  descrizione in prima persona) ed usata dal terapista durante gli esercizi. Dobbiamo aspettarci che a ogni modificazione quantitativa della metafora corrisponda una modificazione dei segni patologici del paziente.

      Noi stessi possiamo indurre modificazioni nell'immagine motoria attraverso il suggerimento di metafore progressive partendo dalla metafora originaria del paziente (braccio di legno, di gomma, di stoffa) fino ad arrivare alla sensazione di   braccio mio uguale al sano).

 Per fare ció in modo sistematico sarebbe utile seguire i seguenti passi:

ESEMPIO N.1

1.    Espressione metaforica del paziente: "sento la gamba come un pezzo di legno"

2.    Individuare i due domini concettuali (origine e target) e trovare le similitudini e le differenze insieme al paziente.

Per esempio: "A cosa assomiglia una gamba a un pezzo di legno?"

                                 "In cosa é diversa una gamba da un pezzo di legno?"

Schema 2

          Similitudini

Similitudini: forma allungata, pezzo di legno/bastone = appoggio

Differenze: non ha snodi, é rigido, é tutta un blocco.

3. Verificare se troviamo nel paziente altre espressioni metaforiche che  rientrano nel concetto "legno".

4. Osservare le espressioni metaforiche che non rientrano nel concetto “legno”  e cercare di vedere se appartengono comunque alla stessa struttura metaforica. Per esempio: “la gamba non risponde ai comandi”, “la gamba non é mia” probabilmente fanno parte della stessa struttura metaforica (UOMO = MACCHINA) di cui fa parte anche il primo concetto metaforico (legno).

4. Individuare le corrispondenze tra la descrizione metaforica e le sue implicazioni ed il profilo del paziente (corrispondenze tra osservazione in terza persona e in prima persona)

5.  Trattamento:

a.  Modificazione del dominio metaforico (sorgente):

Il paziente puó crearsi immagini del corpo a partire dalle metafore scaturite spontaneamente, ma poi deve essere guidato dal terapista nella modificazione del concetto utilizzato inizialmente per comprendere il corpo. Nel legno possono incominciare ad apparire degli snodi, come nei burattini, il materiale puó cambiare di consistenza e progressivamente trasformarsi in altri materiali via, via piú morbidi; la metafora suggerita aiuta a creare nuove immagini del corpo in movimento, prepara la superficie recettoriale a sentire il mondo in un altro modo e quindi migliora il dialogo del corpo con sé stesso e il mondo.

Pensiamo que in questo ambito, siano piú significative per il recupero le metafore creative perché rispecchiano proprio l’esperienza personale del paziente, il suo vissuto (“vivencia”).

Ma il salto qualitativo maggiore si ha, a nostro avviso, quando il paziente da solo o guidato riesce ad uscire dalla struttura metaforica soggiacente al suo modo quotidiano di sperimentare il mondo.

b.    Modificazione della struttura metaforica

Nell’esempio 1 punto 4 si suggeriva di identificare attraverso il linguaggio del paziente delle strutture metaforiche che sembrano guidare l’esperienza del paziente nel suo vivere quotidiano. Le espressioni “non segue i comandi”, “non é mia” sembrano appartenere alla struttura metaforica  CORPO = MACCHINA con le conseguenti implicazioni pratiche: se il corpo é una macchina qualcuno gli da i comandi, l’io separato dal corpo. Nasce una nuova struttura metaforica: CORPO = CONTENITORE con le seguenti implicazioni: il corpo ci riveste, noi non siamo il corpo.

La modificazione di peso si ottiene quando il paziente incomincia a cambiare la rete delle strutture metaforiche abituali, quando esce, spontaneamente o guidato, dalla propria visione del mondo.

Nella nostra breve esperienza che ha bisogno di un ulteriore studio e approfondimento abbiamo osservato che le metafore concettuali piú comuni riscontrate nei pazienti per comprendere l’essere umano (che sono le stesse che i linguisti riportano negli studi su popolazione non malata; uno studio per esempio interessante é quello del linguista Zoltán Kövecses pubblicato in “Methafor and Emotion”, editrice Cambridge) sono proprio queste: UOMO = MACCHINA, CORPO = CONTENITORE, MENTE SEPARATA DAL CORPO.

Como é stato fatto per il concetto “sorgente” (legno) all’interno del quale si cercavano altre similitudini con il concetto “target” (uomo) fino ad eliminare qualsiasi isomorfismo e dover cambiare il concetto (altro materiale), adesso é il momento di cercare delle metafore concettuali di transizione per arrivare all’ultima metafora dell’uomo.

Suggeriamo: UOMO = MACCHINA    UOMO = CONTENITORE (implicazioni: l’uomo guida la macchina, si trova dentro la macchina, é estraneo alla macchina, non ha emozioni come la macchina...)

 UOMO = SPUGNA DI MARE (implicazioni: la spugna si modifica e si lascia modificare, la barriera con l’esterno é peculiare, mezzo liquido)

                         UOMO = BAMBINO (implicazioni: il bambino sperimenta una gioia immensa con il corpo, al muoversi, toccare, ascoltare, l’emozione non é contenuta ma impregna il conoscere, non ha limiti, crede in qualsiasi cosa, é felice)

                        UOMO = X, UOMO, COME UNITÁ CON IL MONDO (implicazioni: fiducia, armonia, pace, benessere, curiositá predisposta al bene, felicitá, non separazione. La non separazione si riferisce al terapista-paziente-oggetto)

Le implicazioni sono importanti perché suggeriscono, invitano il paziente a tendere verso la realtá in un certo modo e quindi ad organizzarsi in conseguenza. Le relazioni intenzionali dell’uomo sono strettamente legate alle strutture metaforiche portanti dell’esistenza e queste rappresentano lo scoglio piú grande al cambiamento in situazione patologica e non.

A questo punto é imprescindibile riflettere non solo sulle relazioni intenzionali del paziente rispetto al mondo (oggetti e terapista) ma certamente anche su quelle del terapista rispetto al mondo (oggetti e paziente).